Что такое перфорация шейного отдела

Экстренная медицина

Причинами перфорации пищевода могут быть повреждение стенки инородными телами, а также травма при бужировании и эндоскопических манипуляциях. Ятрогенные повреждения чаще всего обусловлены техническими погрешностями: проведением эзофагоскопии без наркоза, прямым бужированием «вслепую» при Рубцовых стенозах, грубыми манипуляциями и насилием при извлечении инородных гел и др.

Клиническая картина при перфорации пищевода

Выраженность и характер клинических проявлений зависят от уровня перфорации, размеров его и сроков, прошедших с момента травмы. Наиболее тяжелая картина отмечается при перфорации грудного отдела пищевода из-за быстрого вовлечения в воспалительный процесс клетчатки средостения. В первые часы дети становятся беспокойными, жалуются на загрудинные боли или боли в спине, появляются кряхтящее дыхание, одышка, быстро повышается температура до высоких цифр. Затем возбуждение может сменяться вялостью и безучастностью, нарастают признаки токсикоза и сердечно-сосудистой недостаточности. При повреждениях, проникающих в плевру, симптомы шока и дыхательной недостаточности более выражены из-за развития пневмоторакса. Нередко при повреждении грудного отдела пищевода на шее определяется крепитация вследствие проникновения воздуха в подкожную клетчатку шеи.

При перфорации шейного отдела пищевода общие симптомы выражены в меньшей степени. Дети жалуются на боль в области шеи, глотание затруднено, появляется гиперсаливация, повышается температура. Очень быстро в области шеи появляются припухлость, отечность, крепитация. Впоследствии инфильтрация мягких тканей нарастает и развивается гнойный процесс. Перфорации абдоминального отдела пищевода происходят редко, сопровождаются болями в эпигастрольной области и развитием перитонита.

Выраженность и быстрота нарастания местных и общих симптомов при перфорациях на любом уровне во многом зависит от размеров перфоративного отверстия. Если в первые часы клиника определяется болевым фактором, то в последующем она обусловлена развитием воспалительно-гнойного процесса (медиастинита). В зависимости от размеров перфоративного отверстия последний может быть отграниченным или разлитым. При отграниченном медиастините с формированием абсцесса общее состояние ребенка стабилизируется, хотя симптомы гнойной интоксикации довольно выражены. Развитие разлитого медиастинита и флегмоны средостения сопровождается быстро прогрессирующим ухудшением общего состояния с нарастающими признаками токсикоза.

При подозрении на перфорацию пищевода необходимо экстренное рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии в случаях перфорации грудного отдела пищевода определяется расширение тени средостения, наличие воздуха в виде полос просветления, которые лучше всего выявляются по контуру сердца. У детей младшей возрастной группы воздух легко расслаивает клетчатку, окутывает контуры вилочковой железы и распространяется на шею.

Локализацию и размеры повреждения уточняют рентгенологическим исследованием пищевода с контрастным веществом (йодо-липолом) в горизонтальном положении ребенка. Затекание контрастного вещества в клетчатку средостения следует расценивать как свидетельство махроперфорации. Косвенным симптомом перфорации может быть задержка контрастного вещества на определенном уровне.

Лечение при перфорации пищевода

Тактика при перфорациях пищевода индивидуальна и зависит от размера и уровня перфоративного отверстия, времени, прошедшего с момента травмы, а также состояния стенки пищевода и окружающих тканей. При микроперфорациях показана консервативная терапия (противошоковая и антибактериальная), с исключением питания через рот. Больному накладывают гастро-стому, хотя в сомнительных случаях или при умеренных клинических симптомах можно прибегнуть к кормлению через тонкий полиэтиленовый зонд, введенный через носовой ход в желудок.

При макроперфорациях в сроки до 1 сут показано экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием перфоративного отверстия. В случаях перфорации рубцово измененного пищевода и плохой его проходимости следует предпочесть резекцию пищевода с выведением на шею пересеченного орального конца и ушиванием дистального. В средостение вводят дренажную трубку.

При поступлении больного в сроки после 1 сут тактика определяется не столько размерами повреждения, сколько выраженностью и формой гнойных осложнений. Флегмоны в области шеи дренируют широким разрезом. При ограниченных абсцессах средостения лечение начинают с пункций и санации абсцесса, в случае неэффективности полость абсцесса дренируют. Оптимальной при разлитых медиастинитах является широкая медиастинотомия с санацией средостения и последующим дренированием. После ушивания раны грудной стенки дренажную трубку выводят через отдельный разрез, осуществляют активную аспирацию с проточным промыванием растворами антисептиков и антибиотиков. Если при макроперфорации воспалительный процесс в средостении после медиасгинотомии принимает затяжное течение и сопровождается формированием пищеводно-кожного свища, необходимо устранить реинфицирование. Последнее может быть связано как с затеком слюны и слизи, так и с забрасыванием желудочного содержимого вследствие развивающего желудочно-кишечного реф-люкса. Поэтому может возникнуть необходимость в пересечении пищевода на шее с ушиванием аморального конца и выведением на кожу орального (шейная эзофагостома). При наличии рефлюкса прибегают к наложению двойной гастростомы: одну трубку вставляют в желудок для декомпрессии, другую проводят в двенадцатиперстную кишку для кормления.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Что такое перфорация шейного отдела

Причиной перфорации пищевода в большинстве случаев выступает тупая травма (автомобильная авария, огнестрельное ранение, насильственные действия) либо ятрогения.
Непрямой массаж сердца, прием Геймлиха, постановка назогастрального зонда, ларингоскопия, интубация трахеи, эндоскопическое исследование верхнего отдела дыхательных путей и ЖКТ, склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода, сдавление пищевода манжетой эндотрахеальной трубки, пневматическая дилатация ахалазии кардии либо чрезмерно интенсивная аспирация содержимого носо- и ротоглотки в процессе реанимационных мероприятий новорожденного могут привести к перфорации пищевода. Разрыв пищевода возможен при неукротимой рвоте при потере аппетита либо отравлении щелочами.

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) встречается менее часто; его причиной служит редкое повышение давления в пищеводе при рвоте, кашле или натуживании во время акта дефекации. У детей и взрослых разрыв происходит в левой стенке дистального отдела пищевода, поскольку ее толщина в этом отделе минимальна. У новорожденных (синдром Бурхаве новорожденных) разрыв возникает справа.

Симптомы разрыва пищевода включают боль, болезненность при пальпации шеи, дисфагию, крепитацию, лихорадку и тахикардию. Некоторые пациенты с перфорацией шейного отдела пищевода пьют много холодной воды, пытаясь облегчить боль в горле. Перфорация проксимальной части грудного отдела пищевода сопровождается клиническими признаками в левой половине грудной клетки (пневмоторакс, выпот в плевральную полость), тогда как повреждение дистальной части обычно проявляется в правой половине.

Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки часто позволяет установить диагноз: отмечается расширение средостения либо свободный воздух в подкожной клетчатке шеи. При нормальных данных этих исследований проводят рентгенографию с водорастворимыми контрастными средствами, хотя чувствительность метода составляет менее 66 %. При отрицательных данных исследования с водорастворимыми контрастными средствами проводят рентгенографию с барием, высокая плотность которого позволяет обнаружить более мелкие дефекты пищевода. Вместе с тем повышается риск медиастинита.

Иногда применяют фиброэзофагоскопию, хотя частота ложноотрицательных результатов может достигать 30 %. В сложных случаях проводят КТ грудной клетки.

Лечение перфорации пищевода в каждом случае индивидуально. Хотя мелкие разрывы пищевода с минимальным обсеменением средостения можно лечить консервативно антибиотиками широкого спектра действия, голодной диетой, дренированием содержимого желудка и парентеральным питанием, большинство случаев перфорации пищевода требует хирургического лечения.

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода или прободение – одна из самых редких гастроэнтерологических патологий, которая характеризуется нарушением целостности стенок данного органа. Развитие такого патологического процесса может быть обусловлено определённым заболеванием или механическим воздействием. Последнее не исключается в результате проведения операции или определённых инструментальных методов исследования.

Половых и возрастных ограничений данное заболевание не имеет, однако по статистике чаще всего встречается у мужчин. При небольших перфорациях лечение возможно консервативными методами, во всех остальных случаях эффективное устранение патологического процесса возможно только операбельным путём. Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра данной патологии присвоен отдельный код по МКБ-10 – S27.8.

Прободение пищевода может быть как самостоятельной патологией, что встречается крайне редко, так и выступать клиническим проявлением определённых заболеваний или механического повреждения.

К патологиям, которые могут стать причиной перфорации пищевода, следует отнести:

  • синдром Бурхаве – спонтанная перфорация пищевода;
  • язва желудка;
  • частые пищевые отравления, которые приводят к сильной, многократной рвоте;
  • ожоги;
  • эзофагиты;
  • аневризма аорты;
  • проникающие ранения грудной клетки.

Также спровоцировать прободение могут некоторые медицинские манипуляции:

  • исследование эндоскопом;
  • фотодинамическая терапия (ФДТ);
  • введение желудочного зонда;
  • использование интубационной трубки;
  • забор материала для биопсии.

Следует отметить, что к перфорации пищевода более склонны люди, которые имеют в анамнезе язву или эзофагит. Так, данный патологический процесс может развиться, если имеют место такие факторы:

  • чрезмерные физические нагрузки;
  • постоянное переедание или несоблюдение диеты;
  • частые приступы рвоты;
  • если язвенное поражение пищевода носит множественный характер.

Также следует выделить травматические причины перфорации пищевода:

  • попадание инородного тела;
  • грубое нарушение мер предосторожности при проведении определённых медицинских манипуляций (при ФГС, после ФГДС);
  • ранения.

При травматическом поражении пищевода наблюдается довольно высокий процент летальных исходов – от 30 до 50%.

Классификация

Выделяют несколько форм этой патологии согласно их локализации:

  • шейного отдела;
  • внутрибрюшного;
  • внутригрудного;
  • в нескольких отделах одновременно.

Также существует классификация прободения пищевода согласно вовлечению стенок:

  • правая;
  • задняя;
  • передняя;
  • левая;
  • циркулярная перфорация;
  • несколько стенок одновременно.

Если прободение произошло из-за механического повреждения, то к классификации присоединяют тип её механизма.

Симптоматика

Общая клиническая картина однозначно будет дополняться специфическими признаками, характер которых будет зависеть от классификации патологического процесса (этиологии и локализации).

Вне зависимости от локализации и первопричинного фактора, будет иметь место следующая симптоматика:

  • сильная, многократная рвота. Рвотные массы при этом будут алого цвета или напоминать по внешнему виду кофейную гущу, что и указывает на внутреннее кровотечение;
  • сильная боль в загрудинной области, которая будет отдавать в живот и левую руку. Такое проявление болевого синдрома напоминает инфаркт миокарда или приступ прободной язвы желудка;
  • быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица;
  • одышка, затруднённое дыхание;
  • повышенное холодное потоотделение;
  • бледность кожных покровов, повышенное артериальное давление, что указывает на развивающийся шок;
  • симптоматика общей интоксикации организма;
  • при поражении пищевода в брюшном отделе может наблюдаться симптоматика перитонита;
  • дыхательная и сердечная недостаточность;
  • потеря сознания, бред, галлюцинации.

Начальные клинические проявления этого патологического процесса во многом схожи с синдромом острого живота, поэтому для диагностики требуется проведение инструментальных методов обследования.

Наличие такой симптоматики требует незамедлительного обращения за медицинской помощью. Самолечение или промедление может привести уже не к осложнениям, а к летальному исходу.

Диагностика

Если есть подозрение на прободение пищевода, то требуется инструментальное обследование, которое может проводиться следующим образом:

  • обзорная рентгенография с контрастным веществом и без него. При проведении диагностики с контрастным веществом проводятся снимки в нескольких положениях — лёжа на спине, на боку и на животе. Миграция контрастной жидкости даёт возможность установить размеры разрыва стенок и их точную локализацию;
  • эзофагоскопия с жёстким эндоскопом для уточнения локализации и формы прободения пищевода. Во время эндоскопического обследования, при необходимости, осуществляется эвакуация гнойного экссудата, контрастного вещества и пищевых масс;
  • КТ грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • УЗИ плевральной полости.

Что касается лабораторных методов диагностики, то они не представляют диагностической ценности и могут проводиться только при необходимости в ходе дальнейших медицинских мероприятий (для установления аллергии на определённые медикаменты, исключения вирусов и так далее).

Так как клиническая картина в этом случае неоднозначна, довольно часто требуется проведение дифференциальной диагностики, для того чтобы подтвердить или исключить следующие патологические процессы:

Если подозрение на прободение пищевода подтвердилось, подбирается тактика лечения, которая, в большинстве случаев, радикальная, то есть, проводится операция.

Терапия консервативными методами имеет место только при незначительных повреждениях. В таком случае назначаются антибактериальные препараты широкого профиля и соблюдение диетического режима питания. В любом случае госпитализация обязательна, так как препараты будут вводиться через зонд.

В целом показаниями к консервативному лечению является:

  • если прободение пищевода незначительное и органы средостения не затронуты;
  • при ятрогенном типе перфорации, длина которой не больше двух сантиметров, а диаметр не больше 1,5 см. При этом медиастинальная плевра и окружающие органы не должны иметь какие-либо повреждения. Если такое имеет место, то также требуется проведение операции;
  • если диагностируется разрыв склерозированной пищеводной трубки – необходимости в операции нет, так как отсутствует угроза распространения гноя.

Во всех остальных случаях основой лечения является операция, которая может осуществляться следующим образом:

  • разрез и дренирование повреждённого участка пищеводной трубки;
  • устранение перфорационного дефекта, что заключается в резекции пищевода и ушивании отверстий, с последующей герметизацией наложенных швов.

До полного заживления швов после операции питание больного осуществляется через искусственный вход в желудок через брюшную стенку.

Следует отметить, что наиболее положительные результаты наблюдаются, если операбельное вмешательство будет осуществлено в первые двенадцать часов после начала патологического процесса.

Наиболее высокий уровень летальных исходов, даже при условии своевременно проведённой операции, наблюдается при механическом повреждении пищевода, с затрагиванием верхних дыхательных путей, особенно гортани. В таких клинических случаях количество летальных исходов доходит до 50–70%.

Если операция будет проведена по истечении 48 часов, уровень выживаемости составляет лишь 10%. При отсутствии адекватной и своевременной медицинской помощи практически гарантируется летальный исход.

Возможные осложнения

При условии несвоевременной диагностики велика вероятность развития таких осложнений:

  • медиастинит;
  • сепсис;
  • аррозивные кровотечения;
  • пищеводно-респираторные свищи.

Исключить развитие таких осложнений, к сожалению, невозможно.

Профилактика

Предотвратить образование прободения пищевода можно, если соблюдать такие рекомендации:

  • исключить частые пищевые отравления;
  • если в анамнезе есть заболевания, которые могут провоцировать сильную рвоту, следует принимать своевременно противорвотные препараты;
  • соблюдение диеты при гастроэнтерологических заболеваниях, в остальных случаях только оптимальный для организма рацион и своевременное употребление пищи;
  • исключение травм;
  • соблюдение всех мер предосторожности во время прохождения гастроэнтерологических обследований.

При первых клинических проявлениях нужно срочно обращаться за медицинской помощью. Самовольные лечебные мероприятия могут привести к летальному исходу.

Источники: http://extremed.ru/travma/49-povshei/3579-perforacia, http://medicalplanet.su/Patfiz/perforacia_pichevoda.html, http://okgastro.ru/pishhevod/981-perforatsiya

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector