Доказательная медицина и деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз – прогрессирующее дистрофическое изменение костных суставов с первичным повреждением хрящевых тканей и последующей дегенерацией всего комплекса костно-суставного аппарата. Деформирующий остеоартроз характеризуется артралгией, функциональной недостаточностью суставов и выраженными изменениями их формы. Фармакотерапия деформирующего остеоартроза направлена на замедление прогрессирования дегенеративных процессов, уменьшение боли и улучшение функционирования суставов; в некоторых случаях показано эндопротезирование суставов. Течение деформирующего остеоартроза медленно прогрессирующее с развитием анкилоза или патологической нестабильности сустава.

Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз — частая патология суставов, при которой нарушение регенерации соединительнотканных структур приводит к преждевременному старению суставного хряща – его истончению, шероховатости, растрескиванию, потере прочности и эластичности. Субхондральная кость обнажается и уплотняется, в ней происходят остеосклеротические изменения, образуются кисты и краевые разрастания — остеофиты.

Деформирующий остеоартроз по первичному типу развивается в изначально здоровом хряще при врожденном снижении его функциональной выносливости. Случаи вторичного деформирующего остеоартроза возникают на фоне имеющихся дефектов суставного хряща, вызванных травматизацией, воспалением костно-суставных тканей, асептическим некрозом костей, гормональными или обменными нарушениями.

Классификация деформирующего остеоартроза

В соответствии с клинико-рентгенологической картиной в развитии деформирующего остеоартроза выделяют 3 стадии:

I — характеризуется незначительным уменьшением подвижности сустава, небольшим нечетким сужением суставной щели, начальными остеофитами на краях суставных плоскостей;

II – протекает со снижением подвижности и хрустом в суставе при движении, умеренной мышечной атрофией, заметным сужением суставной щели, формированием значительных остеофитов и субхондрального остеосклероза в костной ткани;

III — отличается деформацией сустава и резким ограничением его подвижности, отсутствием суставной щели, выраженной костной деформацией, наличием обширных остеофитов, субхондральных кист, суставных «мышей».

Авторы Kellgren и Lawrence выделяют 0 стадию деформирующего остеоартроза с отсутствием рентгенологических проявлений.

Симптомы деформирующего остеоартроза

Для всех разновидностей деформирующего остеоартроза характерны болевые ощущения в суставах (артралгии). Механический тип боли возникает во время нагрузок на сустав (вследствие микропереломов трабекулярной костной ткани, венозного застоя и внутрисуставной гипертензии, раздражающего действия остеофитов на окружающие ткани, спазма околосуставных мышц) и стихает в состоянии покоя или ночью. «Стартовая» боль длится кратковременно, появляется с началом движения в результате развития отека сустава и реактивного синовита. «Блокадная» боль в суставе носит периодический характер, возникает при движении и «заклинивает» сустав при ущемлении части разрушенного хряща («суставной «мыши») между двумя суставными поверхностями.

К проявлениям деформирующего остеоартроза относятся крепитация (хруст) в суставах при движении; ограниченность подвижности суставов, связанная с уменьшением суставной щели, разрастанием остеофитов и спазмом периартикулярных мышц; необратимая деформация суставов, вызванная дегенерацией субхондральных костей.

В первую очередь деформирующий остеоартроз затрагивает опорные коленные и тазобедренные суставы, суставы позвоночника, а также мелкие фаланговые суставы пальцев ног и рук. Наиболее тяжело протекает деформирующий остеоартроз с вовлечением тазобедренных суставов – коксартроз. Пациента беспокоят боли в области паха, иррадиирующие в колено, «заклинивание» сустава. Развитие гипотрофии мышц бедра и ягодицы, сгибательно-приводящей контрактуры ведет к функциональному укорочению нижней конечности, хромоте, вплоть до неподвижности.

Деформирующий остеоартроз с заинтересованностью коленных суставов (гонартроз) проявляется болью при длительной ходьбе, подъеме в лестницу, хрустом и затруднением при выполнении сгибательных и разгибательных движений. При деформирующем остеоартрозе мелких суставов кистей рук появляются плотные узелки по краям межфаланговых проксимальных и дистальных суставов (узелки Гебердена и узелки Бушара), сопровождающиеся болезненностью и скованностью.

При генерализованной форме деформирующего остеоартроза (болезни Келлгрена, полиостеоартрозе) отмечаются множественные изменения периферических и межпозвонковых суставов. Полиостеоартроз обычно сочетается с остеохондрозом межпозвоночных дисков, спондилёзом в шейном и поясничном отделах позвоночника; периартритами и тендовагинитами.

Осложнения деформирующего остеоартроза

Длительное прогрессирование деформирующего остеоартроза может осложняться развитием вторичного реактивного синовита, спонтанного гемартроза, анкилоза, остеонекроза мыщелка бедра, наружного подвывиха надколенника.

Диагностика деформирующего остеоартроза

В ходе диагностики деформирующего остеоартроза пациент проходит консультацию ревматолога и исследования, позволяющие определить состояние и степень функциональной полноценности сустава по характерным клиническим критериям. Основными являются данные рентгенодиагностики, показывающие сужение суставных щелей, разрастание остеофитов, деформацию суставных участков кости: наличие кист, субхондрального остеосклероза. Для более детальной оценки изменений хряща при деформирующем остеоартрозе дополнительно проводят УЗИ, КТ позвоночника и МРТ больного сустава.

По показаниям выполняют пункцию сустава. В сложных случаях выполняют артроскопию с прицельным забором материала и морфологическим изучением биоптатов синовиальной оболочки, суставной жидкости, хрящевой ткани, выявляющим дистрофические и дегенеративные изменения сустава.

Лечение деформирующего остеоартроза

Терапия деформирующего остеоартроза включает комплексный подход с учетом этиологических обстоятельств, систематичность и длительность лечения. В первую очередь требуется разгрузить больной сустав (особенно опорный), снизить двигательную активность, избегать длительной ходьбы, фиксированных поз и ношения тяжестей, при ходьбе пользоваться тростью.

Уменьшение воспаления и боли в суставах при деформирующем остеоартрозе достигается назначением НПВС: диклофенака, нимесулида, индометацина. Сильный болевой синдром снимают внутрисуставными блокадами с введением гормональных препаратов. При риске развития язвенной болезни показаны препараты мелоксикам, лорноксикам, местно — противовоспалительные мази, гели. При медленном рассасывании внутрисуставного выпота выполняют его пункционную эвакуацию.

В начальной стадии деформирующего остеоартроза эффективны хондропротекторы (гидрохлорид глюкозамина и хондроитинсульфат), помогающие приостановить дальнейшее разрушение хряща и восстановить его структуру. При деформирующем остеоартрозе назначают локальную физиотерапию — аппликации парафина и озокеритолечение, высокочастотную электротерапию, электрофорез с новокаином и анальгином, магнитотерапию и лазеротерапию. Для укрепления мышечно-связочных структур и улучшения двигательной функции суставов показана лечебная гимнастика, кинезотерапия, регулярное санаторное лечение и бальнеотерапия.

При тяжелом инвалидизирующем поражении тазобедренного или коленного суставов выполняют эндопротезирование, в случае развития деформирующего остеоартроза голеностопных суставов эффективна операция полного обездвиживания сустава (артродез). Инновационным в лечении деформирующего остеоартроза является применение стволовых клеток, замещающих собой поврежденные клетки хрящевой ткани и активизирующих регенеративные процессы.

Прогноз и профилактика деформирующего остеоартроза

Скорость и степень прогрессирования деформирующего остеоартроза определяется его формой, локализацией, а также возрастом и общим фоном здоровья пациента. Коксартроз может серьезно нарушить функции конечности, стать причиной нетрудоспособности и даже инвалидности. При многих формах деформирующего остеоартроза достигается устранение болевой реакции, улучшение функционирования сустава, однако полного восстановления хряща у взрослого пациента достичь невозможно.

Профилактика деформирующего остеоартроза состоит в ограничении перегрузок суставов, своевременном лечении травм (растяжений связок, ушибов), заболеваний костного аппарата (дисплазии, плоскостопия, сколиоза), регулярных занятиях гимнастикой, поддержании оптимальной массы тела.

Комплексная терапия остеоартроза с позиций доказательной медицины

Остеоартроз – результат действия механических
и биологических факторов, которые нарушают
синхронные процессы биодеградации и образования клеток
суставного хряща, а также субхондральной кости
П. Кремер, М. Гольдберг

Среди многочисленных форм суставной патологии наиболее распространенной является остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, при котором происходит деградация суставного хряща, изменяется субхондральная (подхрящевая) кость и развиваются краевые остео­фиты (разрастания).

Первые признаки дистрофических нарушений в суставах встречаются уже у 30-летних людей. С возрастом наблюдается увеличение частоты заболевания. По данным популяционных исследований, частота и распространенность ОА возрастают в 2-10 раз за период с 30 до 65 лет. Остеоартроз выявляется у большинства лиц старше 65 лет и практически у каждого человека после 75-80 лет.

Развитие ОА не влияет на жизненный прогноз пациентов, но является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, сопровождается хроническим болевым синдромом, значительно снижающим качество жизни. Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения о социальных последствиях заболеваний, ОА коленных суставов занимает 4-е место среди причин нетрудоспособности у женщин и 8-е – у мужчин. Основные причины столь стремительного роста заболеваемости ОА – увеличение продолжительности жизни и нарастающая доля людей с повышенной массой тела. Сейчас количество больных ОА составляет почти 15% населения Земли. Только в США таких пациентов около 43 млн, и каждый год к ним прибавляется не менее 100 тыс. человек [1, 2].

Согласно статистическим данным, каждый третий житель Украины страдает остеоартрозом. Наиболее часто поражаются тазобедренный (42,7% всех клинических вариантов заболевания) и коленный (около трети всех случаев ОА) суставы [5]. Заболеваемость ОА в Украине в 2011 г. составляла 605,6, распространенность – 3432,7 на 100 тыс. населения. Лица трудоспособного возраста составили 64,5% от всех зарегистрированных пациентов с ОА [6]. Следует отметить, что женщины страдают ОА в 2 раза чаще, чем мужчины, однако в возрасте старше 70 лет распространенность ОА практически одинакова, независимо от пола [5].

К причинам и факторам риска развития ОА относят генетическую предрасположенность, длительные чрезмерные физические нагрузки, травмы, воспалительные заболевания, врожденные или приобретенные анатомические деформации, метаболические нарушения, гипоксию и ишемию, инфекции, аллергические факторы, возрастные изменения, гиподинамию, избыточную массу тела.

В 2003 г. на конгрессе Европейской антиревматической лиги 1 были предложены рекомендации, в которых впервые кроме традиционно используемых для лечения ОА противовоспалительных препаратов (в сочетании с немедикаментозной терапией) упоминались такие лекарственные средства, как глюкозамин и хондроитин, оказывающие модифицирующее действие на суставной хрящ.

1 EULAR – European League Against Rheumatism.

В том же году были опубликованы результаты метаанализа, подтверждающие модифицирующую и симптоматическую эффективность глюкозамина и хондроитина при ОА коленных суставов.

В настоящее время наибольший интерес представляют рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остео­пороза и остеоартрита (Тhe European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), предложенные в 2014 г. [7]. Эти рекомендации позволяют врачам различных специальностей ориентироваться в методах лечения ОА и выбирать адекватную терапию на различных стадиях развития этого заболевания. Группа международных экспертов ESCEO (ревматологи, клинические эпидемиологи и специалисты по клиническим исследованиям) разработала алгоритм терапии ОА, суммирующий доказательства по всем видам лечения этого заболевания, основанные на данных многочисленных исследований [8].

Согласно новым рекомендациям ESCEO, основными препаратами для лечения ОА являются:

  • неспецифические симптоматические препараты быстрого действия, эффективные для снятия острых симптомов воспаления и боли (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], ацетаминофен, кортикостероиды, анальгетики и др.);
  • хондропротекторы – симптом-модифицирующие препараты медленного действия, влияющие на патогенез ОА и благодаря этому не только оказывающие краткосрочное симптоматическое воздействие, но и способные остановить развитие болезни в долгосрочной перспективе за счет предупреждения деградации суставного хряща (глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота).

В настоящее время наиболее популярными хондропротекторами являются глюкозамин и хондроитин. Так, в США их принимают 25-30% пациентов с ОА.

Глюкозамин (ГК) образуется в организме в виде глюкозамина 6-фосфата (ГК6-Ф) и является строительным блоком, необходимым для биосинтеза протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты – важнейших компонентов хряща. Существует три соли ГК: N-ацетилглюкозамин, глюкозамина сульфат и глюкозамина гидрохлорид, две последние применяются для лечения ОА. Глюкозамина гидрохлорид получают путем полного кислотного гидролиза природного хитина; глюкозамина сульфат производят из глюкозамина гидрохлорида, добавляя в него сульфат натрия или калия с последующей ко-кристализацией полученной смеси; в дальнейшем глюкозамина сульфат стабилизируют хлоридом натрия.

Хондроитина сульфат (ХС) – самый распространенный в организме гликозаминогликан. Крупная полианионная молекула ХС является важной частью структуры хряща и определяет его амортизационные свойства, а также служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты.

Доказано, что ГК стимулирует синтез и ингибирует деградацию протеогликанов, способствует регенерации хряща. ХС действует сходным образом, обеспечивая субстрат для синтеза протеогликанов.

Хондропротекторы обладают противовоспалительным эффектом, подавляют активность или снижают экспрессию ряда цитокинов, медиаторов деградации суставного хряща (матричных металлопротеиназ, интерлейкинов 1β и 8, циклооксигеназы-2, фактора некроза опухоли α). Однако механизмы такого действия in vivo до конца не изучены.

Результаты многочисленных исследований по изучению эффективности глюкозамина и хондроитина в лечении остеоартроза коленных и тазобедренных суставов обобщены в обзорах и мета-анализах. Они показывают, что пероральное применение ХС и/или ГК оказывает комплексное воздействие, улучшая суставную функцию, уменьшая воспаление и болевой синдром, снижая потребность в НПВП. Длительное применение хондропротекторов способствует предотвращению эрозирования поверхностей суставов кистей рук при ОА верхних конечностей и замедлению сужения суставной щели при гонартрозе (артрозе коленного сустава) [9].

В 2001 году J. Reginster et al исследовали в Льежском университете (Бельгия) эффективность глюкозамина в лечении ОА коленных суставов. В течение 3 лет 212 пациентов с гонартрозом принимали глюкозамина сульфат в дозе 1500 мг в день или плацебо. К концу исследования в группе пациентов, принимающих глюкозамина сульфат, достоверно снизилась выраженность болевого синдрома по шкале WOMAC 2 . У пациентов группы плацебо межсуставная щель прогрессивно сузилась (на 0,31 мм), а в группе больных, принимавших глюкозамина сульфат, не изменилась (-0,06 мм) [10].

2 Шкала WOMAC – шкала оценки выраженности ОА, разработанная в Университетах Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario and McMaster Universities).

Еще одно бельгийское плацебо-контролируемое исследование (O. Bruyere et al., 2008) показало, что терапия глюкозамина сульфатом в течение 1-3 лет на 57% снизила необходимость в эндопротезировании суставов при коксартрозе (артрозе тазобедренного сустава) в последующие 5 лет [11].

В исследованиях, где сравнивали эффективность ГК и НПВП, долговременное снижение боли было более выраженным у пациентов, принимающих пероральный глюкозамин.

Открытое изучение эффективности глюкозамина при ОА проводилось 252 врачами у 1183 пациентов. Пациенты принимали по 500 мг ГК внутрь три раза в день в течение 50,3 ± 14,4 дней. Лечение было оценено как «эффективное» у 58,7% пациентов и как «адекватное» у 36% пациентов (в целом положительный эффект отмечался почти у 95% пациентов). Применение ГК способствовало уменьшению боли при активных и пассивных движениях, а также в покое в положении «стоя». Улучшение наблюдалось также в течение 6-12 недель после прекращения режима лечения [12].

В 2004 г. было проведено исследование эффективности и переносимости терапии пероральным ХС (два 3-месячных курса в год; 800 мг ХС в сутки) у 120 пациентов с ОА коленного сустава. В течение года индекс Лекена в группе пациентов, получавших ХС, снизился на 36% (в группе плацебо – на 23%. ХС способствовал также улучшению показателей состояния пациентов (оценка по ВАШ 3 ), замедлял сужение суставной щели. Терапия переносилась хорошо, частота незначительных побочных реакций не превышала таковую в группе плацебо [14].

3 Визуальная аналоговая шкала.

В 2016 году опубликованы результаты исследования J.P. Raynauld et al., посвященного изучению долгосрочных эффектов глюкозамина и хондроитина сульфата на прогрессирование структурных изменений в коленном суставе при ОА. Длительный период наблюдения (6 лет) показал, что терапия комбинацией глюкозамина и хондроитина сульфата способствовала достоверному снижению потери объема хряща, что доказывает длительный структурно-модифицирующий эффект такой комбинации [15].

Согласно рекомендациям ESCEO 2014 г., глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат являются единственными симптом-модифицирующими препаратами медленного действия, которые рекомендованы для длительной терапии ОА. Такое заключение экспертов ESCEO основано на веских клинических доказательствах их эффективности, особенно на ранней стадии заболевания, хорошей переносимости и высокого уровня безопасности [8].

Как и во всех существующих подобных руководствах, в рекомендациях ESCEO 2014 подчеркивается необходимость комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения ОА. В терапии пациентов с ОА существенную роль играет модификация образа жизни и уменьшение массы тела. В исследовании D. Felson и соавт. [16], включавшем 800 женщин, было продемонстрировано, что уменьшение индекса массы тела на 2 кг/м 2 на протяжении 10 лет снизило риск развития ОА более чем на 50%. По данным литературы, снижение массы тела на 5-10% от исходного уровня сопровождается уменьшением болевого синдрома при ОА [17]. В связи с этим рекомендуется уменьшение калорийности пищи, введение достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой (свежие овощи, фрукты, достаточное количество листовой зелени), обогащение рациона за счет замены мясных и колбасных изделий на рыбные. В диету больных с ОА как минимум 2 раза в неделю рекомендуется включать рыбные продукты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3 ПНЖК).

ω-3 ПНЖК не вырабатываются в организме человека, но жизненно ему необходимы. Они способны подавлять воспалительные реакции, нормализуют жировой обмен, положительно влияют на сосудис­тую стенку и реологические свойства крови [18]. Наиболее важными ω-3 ПНЖК являются α-линоленовая, эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислоты. Механизм противовоспалительного действия ω-3 ПНЖК обусловлен их конкуренцией с арахидоновой кислотой в ряде метаболических превращений модуляторов воспаления – лейкотриенов. Арахидоновая кислота является предшественником провоспалительных лейкотриенов серии 4. ЭПК вытесняет арахидоновую кислоту из фосфолипидов клеточных мембран сосудистой стенки и ингибирует продукцию лейкотриена В4. Из ЭПК образуется лейкотриен В5, который менее активен, чем В4, и конкурирует с ним за связывание с рецепторами, что способствет противовоспалительному эффекту. Противовоспалительное действие дополняется влиянием ω-3 ПНЖК на секрецию лимфокинов и клеточную пролиферацию, а также торможением образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов.

В 2007 г. были опубликованы данные мета-анализа 17 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке противовоспалительного эффекта ω-3 ПНЖК у пациентов с ревматоидным артритом или болью в суставах. Он показал, что употребление пациентами добавок ω-3 ПНЖК в течение 3-4 месяцев способствовало достоверному снижению интенсивности боли и уменьшению утренней скованности; на фоне приема добавок уменьшалось количество болезненных суставов; кроме того, пациенты употребляли меньше НПВП [19].

Сотрудники Университета г. Кардифф (Вели­ко­британия) обнаружили, что добавки рыбьего жира способствуют уменьшению боли и снижают степень повреждения хряща при ОА, а также уменьшают потребность в эндопротезировании суставов. Это происходит за счет снижения активности эластаз и гиалуронидаз, вызывающих повреждения хряща при ОА [20].

Опубликованный в США в 2015 г. обзор литературы (на основе обширного поиска в базах данных) проводился с целью проанализировать данные о том, могут ли пищевые добавки рыбьего жира предотвратить развитие ОА или уменьшить степень его тяжести. Авторы пришли к выводу, что хотя накопленных результатов клинических исследований недостаточно, чтобы включить такие добавки в рекомендации по лечению пациентов с ОА, лабораторные исследования показали, что ЭПК и ДГК снижают активность провоспалительных медиаторов и способствуют увеличению количества синовиальной жидкости [21].

Как известно, важной причиной развития дисфункции хондроцитов и деградации суставного хряща является окислительный стресс. Поэтому наряду с ω-3 ПНЖК рацион пациента с ОА должен содержать достаточное количество антиоксидантов – витаминов С, А и Е.

Витамин С (аскорбиновая кислота) – один из самых сильных антиоксидантов. Он также необходим для нормального синтеза гормонов, обладающих противовоспалительным действием; улучшает процессы обмена веществ в зоне поражения суставов; необходим для синтеза коллагена и эластичных волокон соединительной ткани.

Проведенное в 2015 г. исследование in vitro было посвящено оценке защитных свойств аскорбиновой кислоты при воздействии перекиси водорода на хондроциты человека. Полученные результаты показали, что витамин С способствует снижению апоптоза и потери жизнеспособности клеток, а также заметно снижает степень их старения. Он не только стимулировал экспрессию коллагенов и протеогликанов, но также ингибировал дифференцировку хондроцитов в условиях окислительного стресса и снижал активность металлопротеиназы, разрушающей хрящевую ткань 22].

Витамин Е (токоферол) – жирорастворимое вещество, которое поступает в организм с растительной пищей и некоторыми продуктами животного происхождения. Этот сильнейший антиоксидант защищает мембраны клеток от разрушающего действия активных радикалов. Витамин Е обязательно входит в состав пищевых добавок для укрепления связок и суставов.

В 2016 г. был опубликован обзор, посвященный оценке роли витамина Е в поддержании работы скелетных мышц, регуляции метаболизма нуклеиновых кислот и торможении прогрессирования ОА. Авторы также пришли к выводу, что защитный эффект витамина Е распространяется на субхондральную сосудистую систему, что способствует уменьшению реактивного ремоделирования при ОА. Таким образом, действуя на несколько аспектов заболевания, витамин Е может задерживать прогрессирование ОА [23].

Проведенные в течение последнего десятилетия исследования показали, что для нормализации структуры и функции костно-суставного аппарата при ОА также необходимы витамины D и K.

Витамин D, по современным представлениям, является не только регулятором кальциевого обмена в организме, но и обладает внескелетными эффектами: повышает мышечную силу, снижает риск аутоиммунных и других заболеваний. Имеются данные о том, что витамин D участвует в метаболизме не только костной, но и хрящевой ткани, снижая активность металлопротеиназ, стимулируя синтез протеогликана хондроцитами.

Известно, что дефицит витамина D и слабость четырехглавой мышцы бедра ассоциированы с ОА коленного сустава и болью. Целью исследования, проведенного в 2015 г. в Иране с участием пациентов, страдающих ОА коленного сустава (с болью в колене в течение как минимум одного месяца и сниженным содержанием в сыворотке крови 25-гидроксивитамина D (25-OHD) –

Медикаментозное лечение остеоартроза (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Королева С.В., Львов С.Е., Григорьев Э.В., Мясоедова С.Е.,

Текст научной работы на тему «Медикаментозное лечение остеоартроза (обзор литературы)»

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА

C.B. Королева, С.Е. Львов, Э.В. Григорьев, С.Е. Мясоедова

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ректор — з.д.н. РФ, д.м.н. профессор P.P. Шиляев г. Иваново

Остеоартроз (ОА) относится к гетерогенной группой заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, приводящим к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава — субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периарти-кулярных мышц [1, 23]. ОА поражено до 20% населения земного шара [21, 27]. Отсутствие корреляции между рентгенологической стадией заболевания и его клиническими проявлениями [47, 48], многофакторность патогенетических механизмов определяют актуальность поиска новых подходов к терапии заболевания. В настоящее время установлено, что при О А страдают все структуры сустава, причем патологические процессы в разных тканях при ОА протекают частично независимо и с разной скоростью [7]. Это диктует необходимость объединения усилий врачей различных специальностей — ревматологов, терапевтов и ортопедов — в решении проблемы единого алгоритма медикаментозной терапии ОА на разных этапах его развития, в том числе при ортопедической коррекции.

Основным моментом патогенеза ОА является дисбаланс гомеостаза с относительным преобладанием катаболических процессов над анаболическими [15, 20 — 22]. В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» используется «остеоартрит», что подчеркивает важную роль воспаления (синовита) в развитии заболевания [35, 37, 38, 43 — 45]. Общеизвестна роль повреждений не только непосредственно сустава, но и связочного аппарата в инициации дегенеративно-дистрофического процесса [2, 5, 17, 36, 40].

Цель терапии ОА — уменьшение боли и воспаления для улучшения функции суставов, ограничение прогрессирования заболевания и, таким образом, улучшение качества жизни больных [23, 24]. Прогностическими факторами низкого качества жизни при ОА являются пожилой возраст, женский пол, длительное лечение и количество сопутствующих заболеваний [30].

Очевидно, что при лечении больных ОА следует учитывать активность, стадию процесса и степень компенсации внутрисуставных изменений. Предложено 9 типов течения О А [11, 12], определяющих тактику лечения. Выраженность внутрисуставных изменений (I, II, III стадии) авторами обозначена римскими цифрами, активность процесса — прописными буквами (А, Б, В).

А — медленное прогрессирование заболевания, для которого характерно торпидное (замедленное) течение дегенеративно-дистрофического процесса, длительная сохранность компенсаторных возможностей пораженного сустава и медленный переход заболевания от одной стадии к другой. Продолжительность всего цикла заболевания — более 25 лет.

Б — умеренно-выраженное прогрессирова-ние заболевания на фоне относительной компенсации структурных изменений в суставе. Продолжительность полного развития заболевания — 10-14 лет.

В — быстрое прогрессирование заболевания, при котором патологический процесс характеризуется интенсивностью протекания, недостаточным проявлением компенсаторных механизмов, быстрым переходом заболевания от одной стадии к другой. Продолжительность всего цикла развития заболевания — от 2,5 до 3 лет.

Ю.Ф. Каменев с соавторами [11, 12] считают, что у больных группы А лечебная тактика сводится к применению консервативных мероприятий в амбулаторных условиях с использованием патогенетической терапии. Лишь отдельным пациентам с III стадией процесса требуется хирургическая коррекция для улучшения функции сустава. У больных группы Б лечебная тактика строится на основе преемственности в оказании ортопедической помощи на этапах поликлиника — стационар — поликлиника. Консервативные мероприятия преследуют цель добиться устойчивой компенсации внутрисуставных изменений для максимального отдаления перспективы хирургического лечения. К операциям прибегают при II — III стадиях заболевания в случае неку-

пируемого болевого синдрома. Окончательная стабилизация процесса достигается в условиях поликлиники. У больных группы В стабилизация патологического процесса достигается исключительно хирургическими методами. При диспластической природе заболевания и незначительных изменениях в суставе применяют различные внесу ставные операции. Если аномалии трудно поддаются исправлению с помощью корригирующих операций, а также при выраженных изменениях рекомендуется артродез или эндопротезирование. Лечение таких больных соответствует схеме стационар — поликлиника — стационар. Если сразу прибегают к выполнению «радикальных» операций, лечение ограничивается двумя этапами: стационар — поликлиника. Обзор Г. Голубе-ва с соавторами и работы других авторов [8, 25] доказывают, что и другие оперативные методы лечения улучшают функцию сустава, снижают вероятность парциального и тотального эндопротезирования, при этом корригирующие остеотомии и тотальное эндопротезирование являются методами выбора только при тяжелых поражениях суставного хряща и наличии осевых деформаций.

Социальной поддержке, образованию больных должно уделяться большое внимание. Программа активного вмешательства с целью модификации образа и качества жизни больных ОА и обучение физическим упражнениям оказались эффективнее, чем пассивный контроль в отношении боли и функции [23,

31, 41]. Доказано положительное влияние физических тренировок на болевой синдром и функцию при ОА, при этом занятия в контакте со специалистом ЛФК и их регулярность более важны, чем выбор какого-либо определенного упражнения [50]. Определенную помощь в купировании болевого синдрома, улучшении регионарного кровотока, поддержании двигательной активности могут оказать своевременно и грамотно назначенные физические методы лечения и массаж [31,

32, 50]. Физиотерапия активизирует местное кровообращение в периартикулярных тканях, уменьшает отек, устраняет рефлекторный спазм мышц и таким образом оказывает аналь-гезирующее влияние [51]. Известен метод функциональной мионейростимуляции у пациентов с коксартрозом I и II стадий [3]. После курса лечения интенсивность болевого синдрома существенно снижалась, уменьшалась функциональная недостаточность сустава, возрастала сила окружающих мышц и нормализовалась ходьба. Положительный эффект сохранялся в течение полугода. Кли-

ническая эффективность физиотерапии усиливается местным применением содержащих НПВП мазей, кремов, гелей [1, 22, 28, 53]. Расширяется спектр применения лазеротерапии в лечении О А [13].

Системные препараты для лечения ОА делятся на 3 группы:

— симптоматические быстрого действия (анальгетики и НПВП);

— симптоматические медленного действия или препараты, модифицирующие симптомы (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, препараты гиалуроновой кислоты);

— лекарственные средства, модифицирующие структуру хряща (глюкозамина сульфат и, возможно, хондроитина сульфат).

Рекомендация в ряде источников в качестве препарата первой линии использовать парацетамол не бесспорна: более 2 г в сутки, как и НПВП, может привести к поражению желудочно-кишечного тракта, а также способствовать увеличению артериального давления. Кроме того, при сравнении парацетамола и НПВП только 10 % больных ОА были удовлетворены приемом парацетамола, а почти 60 % отметили ухудшение на фоне лечения [23].

Анальгетическая доза НПВП при ОА ниже, чем при РА и других воспалительных заболеваниях суставов. При выборе «стандартных» НПВП предпочтение следует отдавать препаратам короткого действия. Оптимальными являются производные пропио-новой кислоты (ибупрофен 1200 — 1800 мг/ сут, кетопрофен 100 мг, нурофен до 1600 мг/ сут) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50 — 100 мг/сут) [1, 24, 52, 53].

Разработан новый класс НПВП — селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2: целекоксиб, мелоксикам, нимесулид (найз), это-долак. Эти препараты более активны в подавлении провоспалительных цитокинов, ингиби-ровании синтеза оксида азота, снижении экспрессии молекул адгезии, стимулировании синтеза гликозаминогликанов (ГАГ) и гиалу-роната [18, 20, 23, 28]. Известно о ЦОГ-незави-симых центральных и периферических аналь-гетических эффектах НПВП и о способности неселективных НПВП оказывать более выраженное анальгезирующее действие [18, 28]. При отсутствии факторов кардиоваскулярного риска в качестве препарата «первой линии» рассматривается ацеклофенак (аэртал), ингибиру-ющий оба изофермента ЦОГ с преимущественным угнетением ЦОГ-2 и оказывающий стимулирующее влияние на хрящ. Назначение селективных ЦОГ-2 ингибиторов при лечении

ОА в настоящее время оправдано у пациентов старше 65 лет, больных с язвой в анамнезе, параллельно принимающих аспирин (например, с кардиопротективной целью) и вне приема ГК и/или варфарина. Комбинация селективных ЦОГ-2 и противоязвенных препаратов (омез) показана больным ОА, принимающим ГК и/или варфарин. Известны новые селективные НПВП: приём лумира-коксиба в дозе 400 мг в сутки при сравнимой эффективности с другими НПВП реже сопровождался побочными явлениями и не вызывал нарастания кардиоваскулярных осложнений. Эторикоксиб (90 мг в сутки) в отношении осложнений со стороны ЖКТ оказался безопаснее диклофенака даже у больных с высоким кардиоваскулярным риском, пожилых и принимающих аспирин. Исследования на здоровых добровольцах показали, что целекоксиб, мелоксикам и нимесулид в отличие от напроксена не оказывают отрицательного влияния на функцию тромбоцитов, но мелоксикам и нимесулид (но не целе-коксиб) приводят к снижению уровня тром-боксана В2 в крови на 30 — 50 %, при этом не влияя на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения.

Не рекомендуется применение индомета-цина и пироксикама из-за частого развития тяжелых побочных эффектов и плохого взаимодействия с гипотензивными, мочегонными препаратами, в-блокаторами и др. Наибольшее отрицательное действие на хрящ установлено у индометацина, но ибупрофен также ускоряет рентгенологическое прогрессирова-ние ОА на 30 % [28]. Прекращено использование рофекоксиба в связи с выявившимися в процессе исследований кардиоваскулярны-ми осложнениями. Среди НПВП можно выделить группу препаратов, оказывающих стимулирующее действие на суставной хрящ -ацеклофенак (аэртал), мелоксикам (мовалис). Мовалис хорошо сочетается при одновременном приеме с дигоксином, непрямыми антикоагулянтами, в-блокаторами, что немаловажно у пожилых пациентов. Мовалис является практически единственным препаратом для больных ОА с почечной недостаточностью. Особый аспект безопасного применения ме-локсикама — возможность его назначения при проведении ортопедических операций, т.к. установлено, что это позволяет в среднем снизить кровопотерю на 17 % по сравнению с диклофенаком и набуметоном [23].

Приходится признать, что в доступной литературе недостаточно работ, посвященных сравнению клинической активности ориги-

нальных НПВП и дженериков (средств, содержащих аналогичные оригинальным препаратам компоненты, но не прошедших отдельных испытаний эффективности и безопасности) [7, 8].

С 90 годов XX века в схеме медикаментозного лечения ОА ведущее место занимают болезнь-модифицирующие препараты, способствующие сохранению и восстановлению суставного хряща. В рекомендациях Европейской антиревматической лиги ЕИЕЛИ (2003) к структурно-модифицирующим препаратам, назначаемым при гонартрозе, отнесены глюко-замина сульфат и хондроитина сульфат, диа-цереин, неомыляемые соединения авокадо и сои (пиаскледин) и гиалуроновая кислота. Данная группа препаратов, наряду с хондроп-ротективными свойствами, обладает и выраженным анальгетическим действием с возможностью расширения функции суставов, т.е. симптом-модифицирующей активностью. При этом обезболивающий эффект сохраняется и после отмены препаратов (в отличие от изолированного применения НПВП) [1, 8, 29].

Работы по изучению эффективности хонд-ропротекторов продолжаются, но их внедрение в клиническую практику затруднено из-за отсутствия стандартизированных, объективных исследований с результатами, представляемыми с мерой неопределенности (доверительными интервалами). Большинство работ в качестве доказательств используют клинические критерии, что не дает возможности сравнивать полученные результаты. Доказанная эффективность глюкозамина сульфата (оригинальный препарат ДОНА) и хондроитин сульфата (структум) в виде монопрепаратов создала предпосылки для развития комбинированной терапии этими препаратами. Совместное применение хондроитина сульфата и глюкозами-на гидрохлорида на экспериментальной модели увеличивало продукцию ГАГов хондроци-тами на 96,6 % по сравнению с 32 % при монотерапии [39]. В настоящее время применяются такие комбинированные препараты, как терафлекс (400 мг хондроитина натрия сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида), арт-ра (по 500 мг хондроитина натрия сульфата и глюкозамина гидрохлорида).

Отношение к постоянно увеличивающемуся количеству дженериков хондропротекто-ров неоднозначно, но их низкая стоимость и доказанное наличие симптом-модифицирую-щей активности позволяют рекомендовать их к применению в практике, особенно для пациентов из социально незащищенных групп.

Достаточно изучен препарат алфлутоп. Он

никогда не был зарегистрирован и не применялся в странах Западной Европы и Северной Америки. В России изучались его клинические эффекты [16]. Многолетнее использование румалона (в России выпуск возобновлен компанией «Ферейн») и артепарона позволило выявить частые аллергические и анафилактические реакции, геморрагические осложнения при их применении вследствие гепариноподоб-ной структуры. Все это, наряду с отсутствием убедительных доказательств структурно-модифицирующих свойств, ограничивает их применение. Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки состояния хряща у каждого конкретного больного в динамике лечения еще не стандартизировано и диску-табельно в качестве доказательного критерия использования в клинике [8].

Относительно новыми и эффективными лекарственными препаратами являются высокомолекулярные производные гиалуроно-вой кислоты, применяемые главным образом при выраженном и стойком болевом синдроме при отсутствии признаков синовита и недостаточной эффективности НПВП и/или высоком риске развития гастропатий. Производные гиалуроната выполняют в суставе роль смазки при постепенном давлении на сустав и демпфера при быстром ударе и значительной нагрузке. Применяются при лечении О А в виде препаратов гиалган, остенил, синвиск, ферматрон. При их введении положительный эффект в виде уменьшения боли сохранялся до 12 месяцев [33]. В качестве эндопротеза синовиальной жидкости можно применять и отечественный полиакриламид — нолтрекс. Подобно синовиальной жидкости, он гарантирует максимальную мягкость контакта и необходимую смазку суставных поверхностей. Материал является органоза-мещающим для естественной синовиальной жидкости, сопоставимым с плацебо по побочным эффектам, т.к. не содержит ингредиентов животного происхождения.

Доказан выраженный обезболивающий эффект внутрисуставного введения глюко-кортикоидов (ГК). Отсутствие воспаления -противопоказание для введения ГК в сустав. Чаще этот метод применяется при гонартро-зе. При коксартрозе запрещается введение ГК в связи с сообщениями об ускорении патологического процесса, вплоть до развития ос-теонекроза [22]. Данный феномен может быть связан с нежелательным неконтролируемым дополнительным повышением внутрисуставного давления, приводящим к нарушению кровообращения головки бедренной кости, а

также может быть следствием непосредственного катаболического действия ГК. Данные относительно прогностических факторов эффективности внутрисуставных инъекций ГК отсутствуют. Можно рекомендовать при необходимости не более 2 — 3 инъекций в течение календарного года с промежутком между ними не менее 4 месяцев. Обычно используются препараты пролонгированного действия: дипроспан, кеналог, депо-медрол. Препаратом, сочетающим немедленный и пролонгированный эффект, является дипроспан (бетаметазон динатрия фосфат и бетаметазон дипропионат), которому присущи быстрое начало и продолжительное действие. Он не требует смешивания с раствором лидокаина, эквивалентная доза больше, чем у гидрокортизона, применим для различных способов введения, в том числе для параартикулярно-го [19].

В ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена перспективным направлением считают селективную цитокинотерапию препаратом «Цикло-ферон», который, по мнению авторов, способствует нормализации интерферонового статуса и приводит к улучшению результатов лечения [14]. Терапию хронического болевого синдрома у лиц пожилого возраста необходимо сочетать с применением психотропных средств [4].

Патогенетически обосновано применение в консервативной терапии ОА бисфосфонатов, кальцитонина, ингибиторов металлопротеиназ, фибринолитиков, антиоксидантов, ингибиторов провоспалительных цитокинов [6, 23, 24, 26, 29, 30, 34, 42, 46]. Также оправдано применение сосудистых и улучшающих микроциркуляцию препаратов, хотя с позиций доказательной медицины это положение требует дополнительных исследований. С точки зрения доказательной медицины, эффективность лечения ОА с использованием биостимуляторов ФИБС, стекловидного тела, препаратов «метаболической» терапии (рибоксин, АТФ, оротат калия) не доказана.

Разработка новых технологий диагностики и лечения ОА, применение современных препаратов этиопатогенетической терапии позволяет надеяться, что будущее у таких больных более оптимистично, чем ретроспектива.

1. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза / Л.И. Алексеева / / Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8, № 9. — С. 377-382.

2. Беленький А.Г. Причины болевого синдрома в области стопы при генерализованной гипермобильнос-

ти суставов / А.Г. Беленький // Российская ревматология. — 1999. — № 5. — С. 29-34.

3. Беленький В.Е. Лечение коксартроза методом функциональной мионейростимуляции / В.Е. Беленький, А.А. Гришин, Е.Н. Кривошеина // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. -№ 4. — С. 20-24.

4. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике / О.В. Воробьева // Consilium medicum. — 2004. — Т. 6, № 2. -С. 154- 158.

5. Гауэрт В.Р. Влияние ряда факторов на развитие ос-теоартроза при синдроме гипермобильности суставов / В. Р. Гауэрт // Научно-практическая ревматология. — 2000. — № 4. — С. 36.

6. Глазунов А.В. Остеоартроз: инфекция и антибактериальная терапия / А.В. Глазунов, Е.В. Жиляев, А.В. Бородачева // Рос. мед. вестник. — 1998. — Т. 3, № 3. — С. 43-50.

7. Голубев Г. Молекулярная патология остеоартроза как основа для создания патогенетически обоснованной структурно-модифицирующей терапии / Г. Голубев, О. Кригштейн // Международный журнал медицинской практики. — 2005. — № 2. — С. 3037.

8. Голубев Г. Оценка доказательств эффективности средств, претендующих называться «структурно-модифицирующими препаратами» / Г. Голубев, О. Кригштейн // Международный журнал медицинской практики. — 2005. — № 2. — С. 38-52.

9. Григорян Б.С. Перспективы применения корригирующих операций в лечении гонартроза / Б.С. Григорян, Г.А. Оноприенко, О.Ш. Буачидзе и др. // Человек и его здоровье: Материалы Рос. нац. когрес-са. — СПб., 2003. — С. 44-44.

10. Естехин В.Н. Гипоэстрогения как фактор, усугубляющий течение остеоартроза у женщин / В.Н. Ес-техин, А.В. Иванова, О.М. Лесняк и др. // Современные проблемы ревматологии: Тезисы докл. I съезда ревматологов России. — Оренбург, 1993. -С. 427.

11. Каменев Ю.Ф. Патогенез болевого синдрома при деформирующем остеоартрозе / Ю.Ф. Каменев, М.А. Берглезов, Н.Д. Батпенов // Проблемы боли в травматологии и ортопедии. — СПб., 1997. — С. 8-13.

12. Каменев Ю.Ф. Принципы и методы стабилизации патологического процесса в суставном хряще при деформирующем артрозе в поликлинической практике / Ю.Ф. Каменев, М.А. Берглезов, М.М. Попова и др. // Проблемы боли в травматологии и ортопедии. — СПб., 1997. — С. 14-21.

13. Кожевников Е.В. Внутрисуставное гелий-неоновое лазерное облучение в комплексном лечении гонар-троза / Е.В. Кожевников, Е.А. Распопова // Анналы травматологии и ортопедии. — 1996. — № 1. — С. 62-66.

14. Корнилов Н.Н. Влияние препарата Циклоферон на дегенеративно-дистрофические процессы в экспериментальной модели деформирующего артроза коленного сустава / Н.Н. Корнилов // Тезисы первой городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга. — СПб., 1998. — С. 33-34.

15. Королева С.В. Остеоартроз. Этиология и патогенез.

Диагностика и лечение: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / С.В. Королева, С.Е. Львов, С.Е. Мясо-едова, Э.П. Рослова. — Иваново, 2005. — 96 с.

16. Коршунов Н.И. Роль воспаления и оценка хондро-протективного действия алфлутопа у больных ос-теоартрозом по данным магнитно-резонансной томографии коленного сустава / Н.И. Коршунов,

B.В. Марасаев, Э.Я. Баранова и др. // РМЖ. — 2003.

— Т. 11, № 2. — С. 13-20.

17. Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава / Г.П. Котельников. — Самара: Самарский дом печати, 1998. — 184 с.

18. Лила А.М. Остеоартроз: проблема выбора нестероидных противовоспалительных препаратов / А.М. Лила // РМЖ. — 2005. — Т. 13, № 24. — С. 15981601.

19. Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды в ревматологии (системная и локальная терапия) / Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова, В.Ю. Ковалев. — М., 1998. — 196 с.

20. Насонов Е.Л. Специфические ингибиторы цикло-оксигеназы-2 и воспаление: перспективы применения препарата Целебрекс / Е.Л. Насонов // Российская ревматология. — 1999. — № 4. — С. 1-8.

21. Насонова В.А. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: Динамика статистических показателей за 5 лет (1994- 1998 гг.) / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова и др. // Научно-практическая ревматология. — 2000. -№ 2. — С. 4-12.

22. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века / В.А. Насонова // Consilium medium. — 2000.

— Т. 2, № 6. — С. 244-248.

23. Насонова В.А. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей / В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов и др. — М.: Литтерра, 2003. — 507 с.

24. Насонова В.А. Фармакотерапия остеоартроза / В.А. Насонова, Е.С. Цветкова // Лечащий врач. — 2004.

25. Патент RU 221721 C1 Способ хирургического лечения деформирующего гонартроза / Г.М. Дубровин,

C.Н. Тихоненков, П.В. Ковалев и др. — № 2201721; Заявл. 11.10.2001; Опубл. 04.10.2003.

26. Попов А.А. Влияние заместительной терапии в пре-менопаузе на качество жизни больных остеоартро-зом / А.А. Попов, Н.В. Изможерова, Л.В. Степанова и др. // Научно-практическая ревматология. — 2000.

27. Фоломеева О.М. Анализ структуры XIII класса болезней / О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова, Е.О. Якушева и др. // Российская ревматология. — 1998.

28. Цветкова Е.С. Перспективы применения ингибиторов циклооксигеназы-2 при остеоартрозе / Е.С. Цветкова, Е.Ю. Панасюк, Н.Г. Иониченок и др. // Consilium medicum. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 100103.

29. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза / Н.В. Чичасова // Consilium medicum

— 2005. — Т. 7, № 8. — С. 3-6.

30. Balazs E.A. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis / E.A. Balazs, J.L.

Denlinger // J. Rheumatol. — 1993. — Vol. 39. Suppl.

31. Bennell K.L. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomized, double blind, placebo controlled trial / K.L. Bennell, R.S. Hinman, B.R. Metcalf et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2005. -Vol. 64. — P. 906-912.

32. Cooper C. Risk factors for the incidence and progression or radiographic knee osteoarthritis / C. Cooper, T.E. McAlindon, S. Snow et al. // Arthritis Rheum. — 2000. — Vol. 43. — P. 995-1000.

33. Creamer P. Intraarticular hyaluronic acid in osteoarthritis of the knee / P. Creamer, M. Sharif, E. George et al. // Osteoarthritis Cartilage. — 1994. — Vol. 2, N 2. -P. 133-140.

34. Hardingham T.E. Chondrocyte responses in cartilage and in experimental osteoarthritis / T.E. Hardingham,

G. Venn, M.T. Bayliss // Br. J. Rheumatol. — 1991. -Vol. 30, N 1. — P. 32-37.

35. Hedbom E. Molecular aspects of pathogenesis in osteoarthritis: the role of inflammation / E. Hedbom,

H.J. Häuselmann // Cell. Mol. Life Sci. — 2002. -Vol. 59. — P. 45-53.

36. Heliovaara M. Association of overweight, trauma and workload with coxarthrosis: a health survey of 7217 persons / M. Heliovaara, M. Makela, O. Impivaara et al. // Acta. Orthop. Scand. — 1993. — Vol. 64. — P. 513-518.

37. Imhof H. Degenerative joint disease: cartilage or vascular disease? / H. Imhof, M. Breitenseher, F. Kainberger et al. // Skeletal Radiol. — 1997. — Vol. 26, N 7. — P. 398-403.

38. Katona G. Osteoarthritis — an inflammatory disease? / G. Katona // Int. J. Tissue React. — 1984. — Vol. 6, N 6. — P. 453-461.

39. Lippiello L. In vivo chondroprotection and metabolic synergy of glucosamine and chondroitin sulfate / L. Lippiello, J. Woodward, R. Karpman // Clin. Orthop.

— 2000. — № 381. — P. 229-240.

40. MacAlinden T. Are risk factors for patellofemoral and tibiofemoral knee osteoarthritis different? / T. MacAlinden, Y. Zhang, M.T. Hannan et al. // J. Rheumatol. — 1996. — Vol. 23. — P. 332-337.

41. Messier S.P. Exercise and weight loss in obese older adults with knee osteoarthritis: a preliminary study / S.P. Messier, R.F. Loeser, M.N. Mitchell et al. // J. Am. Geriatr. Soc. — 2000. — Vol. 48. — P. 1062-1072.

42. Mimura M. Postoperative hypoxia and hyperfibrinolysis in patients after total knee replacement / M. Mimura, Y. Yamazaki, H. Yamamoto et al. // Masui. — 1998.

— Vol. 47, N 2. — P. 190- 194.

43. Pelletier J.P. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets / J.P. Pelletier, J. Martel-Pelletier, S.B. Abramson // Arthritis Rheum. — 2001. — Vol. 44. — P. 1237-1245.

44. Pinkus T. Clinical evidence for osteoarthritis as an inflammatory disease / T. Pinkus // Curr. Rheumatol. Rep. — 2001. — Vol. 3. — P. 524-534.

45. Priolo F. Degenerative and inflammatory processes in the joints: an update / F. Priolo, A. Cerase // Abstract Book of 20-th Symposium of European Society for Osteoarthrology. — Bari, 1994. — P. 47-50.

46. Radin E.L. Mechanical determinants of osteoarthritis / E.L. Radin, D.B. Burr, B. Caterson et al. // Semin. Arthritis Rheum. — 1991. — Vol. 21, N 2. -P. 12-21.

47. Sipe J.D. Acute-phase proteins in osteoarthritis / J.D. Sipe // Semin. Arthritis Rheum. — Vol. 25, N 2. — P. 75-86.

48. Smith M.M. Osteoarthritis: Current status and future directions / M.M. Smith, P. Ghost // APLAR J. Rheum.

— 1998. — Vol. 2 — P. 27-53.

49. Sugamoto K. Hemodynamic measurement in the femoral head using laser Doppler / K. Sugamoto, T. Ochi, Y. Takahashi et al. // Clin. Orthop. — 1998. — N 353. -P. 138-147.

50. Tac E. The effects of an exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip / E. Tac, P. Staats, A. Van Hespen et al. // J. Rheumatol. — 2005. — Vol. 32. — P. 1106-1113.

51. Tramsborg G. Treatment of knee osteoarthritis with pulsed electromagnetic fields: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study / G. Tramsborg, A. Florescu, P. Oturai et al. // Osteoarthritis Cartilage.

— 2005. — Vol. 13, N 7. — P. 575-581.

52. Varese C. Open study of a diclofenac sodium prolonged-release in patients suffering from coxarthrosis / C. Varese, A. Palazzini // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci.

Источники: http://illnessnews.ru/deformiryushii-osteoartroz/, http://rpht.com.ua/ru-issue-article-1591, http://cyberleninka.ru/article/n/medikamentoznoe-lechenie-osteoartroza-obzor-literatury

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector