Эндопротезирование при анкилозе коленного сустава

Замена коленного сустава

Замена сустава колена – это очень непростая и дорогостоящая операция. Впрочем, как правило, выполняют ее в тех случаях, когда альтернативных способов лечения уже попросту нет, однако есть вероятность полной или частичной потери мобильности пациента. В этой статье мы постараемся кратко перечислить основные показания к эндопротезированию коленного сустава, а так же ситуации, когда его проводить нельзя.

Прибегают к эндопротезированию , как правило, в тех случаях, когда коленный сустав сильно разрушен и не подлежит восстановлению. Это либо застарелые формы хронических заболеваний, либо тяжелые травмы. Так же без эндопротезирования не обойтись в ряде случаев серьезных врожденных аномалий развития, существенно нарушающих функциональное состояние сустава. При этом отсрочка оперативного вмешательства усугубляет ситуацию.

Чаще всего к подобным последствиям приводит остеоартроз колена, его деформирующая разновидность, застарелые артриты. При этих заболеваниях повреждается хрящевая ткань, в результате чего прогрессирует воспалительный процесс, повреждаются кости и ткани коленного сустава. Другой распространенной причиной является асептический некроз костей, который происходит из-за недостаточного кровоснабжения.

Нередко к серьезным последствиям приводят болезнь Бехтерева, гнойное расплавление сустава и другие патологические состояния. Ну и конечно же, безусловным показанием является полученная пациентом травма колена, причем вовсе не всегда с тяжелыми последствиями; возможна посттравматическая деформация, формирование ложных суставов, анкилоза и т.д.

Теперь немного о том, что является противопоказанием к эндопротезированию. К сожалению, существуют причины, по которым операцию следует отложить, либо вовсе от нее отказаться.

Не проводится вмешательство, если пациент страдает острыми инфекционными заболеваниями. Возможны, хотя и крайне редко, аллергические реакции на материалы, из которых изготавливается протез, что также являются противопоказанием. Не проводятся операции пациентам с тяжелыми заболеваниями внутренних органов и систем, злокачественными новообразованиями в любой стадии, некоторыми эндокринными и обменными болезнями, например, выраженным остеопорозом или ожирением. Кроме того, воздерживаются от эндопротезирования больным моложе 25 лет.

Эндопротезирование при анкилозе коленного сустава

На сегодняшний день среди хирургических методов лечения травм и заболеваний тазобедренного сустава (ТБС) эндопротезирование является одним из самых эффективных ортопедических вмешательств с клинической и экономической точки зрения [1; 2]. Однако, несмотря на положительную картину результативности методики в целом, эндопротезирование ТБС при костном анкилозе по-прежнему остается сложной задачей даже для опытных практикующих ортопедов [3-5]. Основной особенностью является непредсказуемость итоговых функциональных результатов артропластики [6-8], что, по мнению ряда авторов, ставит под сомнение целесообразность ее выполнения [9; 10]. Тем не менее в большинстве случаев данные операции являются единственным методом выбора [2; 5; 7] ввиду нарушения опороспособности конечности в случае формирования анкилоза в порочном положении, и/или дегенеративно-дистрофического поражения смежных сегментов (поясничного отдела позвоночника и монолатерального коленного сустава), являющегося следствием их хронической перегрузки [2; 11].

Таким образом, проблема эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава является одной из наиболее актуальных тем как в нашей стране, так и за рубежом. При этом наиболее важным с точки зрения клинической практики является четкое понимание показаний и результатов эндопротезирования, учитывающих наиболее значимые клинико-рентгенологические факторы как области анкилозированного тазобедренного сустава, так и смежных сегментов.

Цель

Оценить причины и результаты эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от этиологии и длительности существования костного анкилоза тазобедренного сустава.

Материалы и методы

В основу настоящего исследования положены данные о причинах обращения и результатах лечения 96 пациентов с костными анкилозами ТБС, которым на базе клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в период с 2008 по 2016 год. Из них 24 пациента (25% случаев) с анкилозами на фоне анкилозирующего спондилоартрита (АС). Средний возраст 50,1 года SD 10,9 (min 24 max 72), соотношение мужчин и женщин 1:2 (8 женщин и 16 мужчин). Десять пациентов (10,4% случаев) с анкилозами ТБС на фоне гетеротопической оссификации (ГО) центрального генеза после перенесенных черепно-мозговых травм. Средний возраст 41,3 года standard deviation (SD) 8,9 (min 37 max 48), соотношение мужчин и женщин 1:4 (2 женщины и 8 мужчин). 62 пациента (64,6% случаев) с анкилозами ятрогенной этиологии. В последнем случае у 32 из них (52% случаев) анкилоз был сформирован по поводу дисплазии тазобедренного сустава, у 14 (22% случаев) — по поводу различных форм коксартроза, у 10 (16% случаев) — по поводу кокситов различной этиологии, у 6 (10% случаев) — по поводу застарелых переломов вертлужной впадины. Средний возраст пациентов 51,1 года SD 14,4 (min 19 max 80), соотношение мужчин и женщин 7:1 (54 женщины и 8 мужчин).

Оценка предоперационных среднесрочных и отдаленных результатов функционального статуса тазобедренного сустава производилась по шкале Харриса, интенсивности болевого синдрома в области поясничного отдела позвоночника по шкалам Oswestry и визуально по аналоговой шкале боли в монолатеральном коленном суставе (VAS боли в коленном суставе). Оценка качества жизни осуществлялась по данным опросника EQ-5D-5L и визуально по аналоговой шкале удовлетворенности пациента своим текущим состоянием (VAS текущего состояния). Соответствие положения конечности в анкилозированном ТБС функционально выгодному (определенному Merle d’Aubigne) производилось клинически и на основании рентгенографии рассматриваемого сустава в двух проекциях. Наличие и угол деформации бедренной кости определяли по телерентгенограммам нижних конечностей. Степень жировой дистрофии и/или рубцового перерождения средней ягодичной мышцы, а также состояния ее сухожилия определялись по данным МРТ в простых Т1 взвешенных изображениях без применения методики подавления МР-сигнала от жировой ткани. Интерпретация результатов МРТ выполнялась в соответствии с модифицированной Fuchs классификацией Goutallier для средней ягодичной мышцы и по критериям «состоятельно» или «разрыв сухожилия/отрыв от точки прикрепления» для ее сухожилия.

Результаты исследования

На момент обращения у всех пациентов болевой синдром в анкилозированном ТБС полностью отсутствовал (средние показатели по пункту «боль» шкалы Харриса составили 44 балла). Снижение показателей шкал Харриса, VAS текущего состояния и EQ-5D-5L было обусловлено отклонением конечности в рассматриваемом суставе от функционально выгодного (R2 Linear = 0,712, R2 Linear = 0,502 и R2 Linear = 0,247 соответственно). Критическим с точки зрения утраты опорной функции являлось формирование анкилоза с превышением функционально выгодного сгибания на 15° (общее сгибание 55° и более), отведения на 10° (общее отведение 20° и более) или при приведении более 6° (р 15° (общее сгибание конечности > 55°), и/или при ее отведении > 10° (общее отведение конечности 20°), или при ее приведении > 6° конечность теряет свою опороспособность. Единственным действенным методом помощи в сложившейся ситуации является эндопротезирование ТБС, позволяющее в максимально короткие сроки восстановить утраченную опорную функцию конечности и дать пациенту возможность «видеть горизонт» [3; 5; 6]. Данное обстоятельство стало единственной причиной того, что большинству пациентов с анкилозами на фоне АС эндопротезирование выполнялось значительно раньше развития критической, 4 стадии, жировой дистрофии средней ягодичной мышцы. Именно этот факт в совокупности с минимальными изменениями ацетабулярной области позволил достичь у них наиболее хороших итоговых функциональных и субъективных результатов, что сопоставимо с данными большинства исследователей [6; 7; 9].

В случае с анкилозами на фоне ГО сроки эндопротезирования также были значительно меньше лимитирующих, однако вовлечение в патологический процесс средней ягодичной мышцы и ее сухожилия потребовало резекции данных образований, что явилось причиной наиболее бедных результатов относительно всех остальных пациентов, включенных в исследование.

В отличие от пациентов с анкилозами не ятрогенной этиологии целенаправленное артродезирование ТБС позволяет максимально воссоздать опорную функцию конечности [2; 8; 11]. Таким образом, рационально предположить, что артродез имеет неоспоримые преимущества перед другими методами лечения заболеваний и травм тазобедренного сустава, поскольку, по данным анализа, формирование анкилоза позволяет забыть о проблеме ТБС в среднем на 22,5 года. В особенности это является актуальным для пациентов молодого возраста ввиду прогнозируемо малого срока службы эндопротеза. Однако в данном случае перегрузка смежных сегментов приводит к необратимым дегенеративно-дистрофическим поражениям поясничного отдела позвоночника в среднем через 12 лет и монолатерального коленного сустава в среднем через 11 лет после формирования анкилоза. Это подчеркивает необходимость регулярного диспансерного наблюдения данных пациентов с целью своевременного выполнения эндопротезирования ТБС до развития необратимых изменений смежных сегментов. В случае же запоздалой диагностики операции на поясничном отделе позвоночника и монолатеральном коленном суставе целесообразно проводить только после выполнения дезартродезирования ТБС. Нарушение этого правила не только не позволяет облегчить страдания пациентов, но приводит к еще большей их инвалидизации, что в свою очередь влечет за собой значительное удлинение сроков и увеличение числа этапов лечения.

Оценка результатов дезартродезирования при ятрогенных анкилозах ТБС показала, что длительное сохранение опорной функции конечности также негативно сказывается и на состоянии средней ягодичной мышцы, а предшествующие оперативные вмешательства на суставе создают дополнительные факторы, которые сами по себе могут стать причиной значительного снижения итоговых функциональных результатов. Так, большинству пациентов данной группы эндопротезирование выполнялось значительно позже лимитирующих сроков развития (4 стадия жировой дистрофии средней ягодичной мышцы). В свою очередь данные изменения приводили к стойкой хромоте и, как следствие, к постоянной необходимости в использовании дополнительной опоры.

Другой отличительной чертой данной группы является наличие пациентов с диагностированным в предоперационном периоде отрывом сухожилия средней ягодичной мышцы от точки его прикрепления либо значимым снижением офсета и укорочением конечности, что приводило к его интраоперационному отрыву [2; 7; 9]. Данные изменения наблюдались исключительно у пациентов, которым артродезирование выполнялось с применением открытых методик с резекцией головки и шейки бедренной кости. Таким образом, даже при умеренной дистрофии средней ягодичной мышцы у данных пациентов наблюдались значимо худшие функциональные результаты, что подчеркивало преимущества атродезирования АВФ. Однако в последнем случае для достижения оптимальной оси конечности довольно часто используются различные остеотомии ниже малого вертела, приводя к значительным ее деформациям. Данные изменения могут являться изолированной причиной хромоты после выполнения эндопротезирования ТБС даже при условии состоятельности отводящего аппарата бедра. В частности, максимальные усилия хирурга должны быть направлены на устранение данных деформаций до остаточного угла, не превышающего 5°, что само по себе может потребовать значительного расширения объема данных операций.

Заключение

Таким образом, костные анкилозы тазобедренного сустава отличаются значительной вариабельностью изменений ацетабулярной области и требуют исключительно индивидуального подхода к выбору сроков эндопротезирования. Решение о выполнении оперативного вмешательства должно основываться не только на этиологическом факторе, приведшем к формированию анкилоза, но и, что наиболее важно, следует учитывать индивидуальные особенности каждого конкретного пациента с учетом выявленных лимитирующих факторов. Данный подход позволит не только снизить частоту неудовлетворительных функциональных результатов эндопротезирования, но и предотвратить развитие необратимых дегенеративно-дистрофических поражений смежных сегментов, снизив тем самым сроки социально-бытовой реабилитации пациентов данной категории.

Применение ротационного эндопротеза при постравматическом анкилозе коленного сустава

ПРИМЕНЕНИЕ РОТАЦИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗА ПРИ ПОСТТТРАВМАТИЧЕСКОМ АНКИЛОЗЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

В.И. Макунин*, А.С. Ашуров**.

Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова*

Многопрофильная клиника «Союз», Москва**

В настоящее время эндопротезирование коленного сустава метод оперативного лечения, который широко применяется при первичном и вторичном гонартрозе и является стандартным. Однако, кроме артроза, встречаются редкие состояния требующие индивидуального подхода к выбору импланта. Примером этого может служить случай пациентки Ш. 24 лет у которой в результате автоаварии была сочетанная много сегментарная травма обеих нижних конечностей, в том числе открытое повреждение левого коленного сустава с дефектом связки надколенника. Первично, в экстренном порядке, производился интрамедуллярный остеосинтез правого бедра по поводу многооскольчатого закрытого перелома на кровне диафиза. Затем, пациентке в условия специализированного травмо-ортопедического стационара проводилось комплексное лечение включающее закрытие дефекта области коленного сустава перемещенным кожно-мыщечным лоскутом. Хрящ коленного сустава удалялся с созданием условий для формирования артродеза с применением аппарата наружной фиксации. Рана заживала частично вторичным натяжением в течение 3 месяцев. В стержневом аппарате конечность находилась в течение 8 месяцев. Анкилоз состоялся к исходу 15 месяцев. В исходе, на момент нашего осмотра, у пациентки имело место: срастающийся перелом правого бедра с укорочением правой нижней конечности и замедленноконсолидирующийся анкилоз левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.

Пациентка настаивала на восстановлении движений в левом коленном сустава. При осмотре области оперированного коленного сустава каких-либо признаков воспаления не обнаруживалось. Дважды исследовалась кровь пациентки на титр антител к стафилококку. Производилась пункция области оперированного коленного сустава с забором материала и посевом его на возможную микрофлору. Однако, в результате патологических изменений не выявлено. Принять решение об эндопротезировании коленного сустава с мобилизацией 4-хгравой мышцы и пластикой связки надколенника.

При выборе импланта мы руководствовались следующими условиями:

1.​ Имплант должен быть связанным.

2.​ Нагрузка на имплант должна распределяться преимущественно за счет диафизарных отделов бедренной и большеберцовой костей

3.​ Имплант должен оптимально удовлетворять анатомо-физиологическим свойствам т.е. максимально сохранять костные структуры и иметь приближенные к нормальным фииологическим движения.

Указанным требованиям оптимально подошел ротационный эндопротез W.LINK. Для пластического замещения связки надколенника использован консервированный трансплантат.

Первым этапом выполнено эндопротезирование коленного сустава.

Вторым этапом операции выполнена пластика связки надколенника консервированным трансплантатом с фиксацией его якорными винтами

Послеоперационый период осложнился формирование краевого некроза раны.

Однако это не помешало реабилитации пациентки. Со 2-х суток начато обучение ходьбе с полной нагрузкой на оперированную ногу. Пассивное, а затем и активное сгибание в коленном суставе. В течение последующих 6 месяцев производилось иссечение некроза. Однако полностью восстановить кожные покровы местными мероприятиями не удалось.

Произведена ревизия, мобилизация, наложение вторичных швов.

1,5 года после операции. Пациентка ходит с полной нагрузкой на ногу без боли. Дополнительной опорой не пользуется. Объем движений в коленном суставе: активный 0-22 град., пассивный 5-40 град. Признаков воспаления нет.

Ротационный эндопротез коленного сустава WLINK можно использовать в нестандартных ситуациях с гарантией на длительный благоприятный исход.

Источники: http://replaced.ru/endoprotezirovanie/67-zamena-kolennogo-sustava, http://science-education.ru/ru/article/view?id=27426, http://titanmed.ru/articles/170-primenenie-rotatsionnogo-endoproteza-pri-postravmaticheskom-ankiloze-kolennogo-sustava.html

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector