Этиология и патогенез остеохондроза шейного отдела

ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз (osteochondrosis: греч. osteon кость + chondros хрящ + -ōsis) — дистрофическое поражение суставного хряща и подлежащей костной ткани.

Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Считается, что развитию дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвоночных дисках способствуют неблагоприятные условия статической нагрузки на позвоночник, наследственная предрасположенность, различные повреждения и перегрузка структур позвоночника (большая масса тела, ношение тяжестей и др.), выраженные его деформации (кифоз, сколиоз), нарушения сегментарного кровообращения в диске. Часто у больных с О. в анамнезе отмечается травма или микротравма позвоночника.

Дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках связаны с биохимическими сдвигами (нарушение метаболизма протеогликанов) и аутоиммунной агрессией (повышается титр антител к коллагеназе и др.): уменьшается гидратация, постепенно утрачивается желеподобная структура в результате увеличения содержания нерастворимого коллагена, уменьшения количества гликозаминогликанов и хондроитинсульфата. Это сопровождается потерей способности студенистого ядра к нормальной адсорбции и перераспределению приходящегося на него давления, а также снижением растяжимости и эластичности фиброзного кольца. Иногда клинические проявления О. могут быть связаны с вторичными изменениями в других структурах позвоночника (спондилоартроз — см. Остеоартрозы) или экстравертебральными факторами, нейроваскулярные синдромы и др.).

Выделяют несколько стадий дегенерации межпозвоночного диска: доклиническую (биохимические изменения), нарастания изменений студенистого ядра, некроза и распада студенистого ядра, разрушения фиброзного кольца. Процесс регенерации может завершаться рубцовым замещением межпозвоночного диска. В ранней стадии возникает умеренная нестабильность пораженного сегмента позвоночника, в ответ на которую повышается пролиферативная и метаболическая активность хондроцитов студенистого ядра. Клинические признаки заболевания обычно отсутствуют или очень слабо выражены —дискомфорт, утомляемость мышц спины, шеи и др.

Прогрессирование патологического процесса приводит к дистрофии и некрозу клеточных элементов, студенистого ядра, нередко происходит его полная деструкция. Одновременно нарушается структура пучков коллагена внутренней части фиброзного кольца. Умеренно снижается высота межпозвоночного диска. В результате развивается выраженная нестабильность пораженного двигательного сегмента позвоночника. Среди клинических признаков в этой стадии О. ведущее место занимают локальные боли в позвоночнике (соответствуют уровню поражения) и рефлекторные болевые синдромы. Одновременно снижается выносливость позвоночника к длительным физическим нагрузкам.

Дальнейшее прогрессирование процесса дегенерации ведет к нарушению пространственной ориентации коллагеновых волокон в фиброзном кольце. Оно фрагментируется, обнаруживаются разрывы, хрящевые зоны, участки распада, через которые проходят трещины. Выпячивание черезних студенистого ядра называют протрузией диска. Для этой стадии остеохондроза характерно ухудшение фиксации позвонков между собой, появление несвойственной их сочленениям подвижности. В результате описанных изменений в поясничном отделе позвоночника позвонки смещаются кзади (псевдоспондилолистез, или ретролистез), а в шейном — возникают их подвывихи. Клиническими симптомами остеохондроза в этом случае являются боли в различных отделах позвоночника (поражение, обычно множественное, возникает на нескольких уровнях). Ощущения боли и дискомфорта в спине или шее, как правило, усиливаются в неудобных позах. Если происходит разрыв фиброзного кольца, например в результате значительной физической нагрузки (подъем тяжести), то образуется грыжа диска. Выдавливание студенистого ядра в вертикальном направлении сопровождается образованием хрящевой грыжи тела позвонка, которую называют также внутригубчатой грыжей (рис. 1, д), или узлом Шморля; клинически не проявляется. Чаще пролабирование происходит в сторону позвоночного канала (рис. 2—5) При этом раздражаются рецепторы задней, продольной связки, сдавливаются корешки спинномозговых нервов, сосуды или спинной мозг. Клинические проявления описанных нарушений в структурах позвоночника заключаются в различных мышечно-тонических, нейроваскулярных и дистрофических изменениях. В их возникновении определенную роль играет раздражение рецепторов межпозвоночных суставов, т.к. уменьшение пространства между позвонками ведет к развитию спондилоартроза. В этой стадии О. могут развиваться фиксированные деформации пораженных отделов позвоночника, например уменьшение физиологического шейного или поясничного лордоза (см. Лордоз), а также чувствительные и двигательные нарушения, обусловленные сдавлением или раздражением корешков спинного мозга.

Завершающая стадия дегенеративно-дистрофического процесса при О. характеризуется его распространением на желтые связки, межостистые связки и другие структуры позвоночника. Одновременно или несколько раньше студенистое ядро замещается волокнистым хрящом либо происходит фиброз диска. Учитывая, что различные диски одновременно находятся на разных стадиях дегенерации, в конечной стадии О. клинические проявления заболевания весьма разнообразны. При неосложненном течении О. фиброз диска означает стойкую клиническую ремиссию, которая сопровождается восстановлением опороспособности позвоночника и устранением его нестабильности (см. Спондилез).

При инволютивной дегенерации межпозвоночных дисков процесс развивается значительно медленнее и клинически проявляется лишь постепенным уменьшением амплитуды движений позвоночника, он обычно не сопровождается неврологическими нарушениями.

Клиническая картина. Среди клинических проявлений О. ведущее место занимают статические и неврологические нарушения. Наряду с ними отмечаются сосудистые и трофические изменения вертебрального и экстравертебрального происхождения.

Основные клинические симптомы О. возникают, когда патологический процесс распространяется на задний отдел фиброзного кольца и заднюю продольную связку. В зависимости от стадии дегенерации межпозвоночных дисков происходит раздражение, компрессия или нарушение проводимости корешков спинного мозга, сдавление сосудов или спинного мозга. Развиваются различные неврологические синдромы — рефлекторные и компрессионные. Главной причиной болевого синдрома при О. является так называемая ирритация нервного корешка. При этом происходит нарушение кровообращения, возникает отек и в дальнейшем может развиться фибром окружающих его структур, что сопровождается повышением чувствительности корешков к различным воздействиям (движения в пораженном сегменте позвоночника и др.). Сосудистые расстройства при О. чаще связаны с нарушением сосудодвигательной иннервации и, реже, с механическим сдавлением сосудов остеофитами, например в шейном отделе позвоночника.

В течении заболевания различают периоды обострения и ремиссии. Период обострения делят на фазы — прогрессирования, стационарную и регресса клинических симптомов. Он характеризуется наличием спонтанных болей, часто сопровождается вынужденной (анталгической) позой, выраженными мышечно тоническими реакциями, функциональным блоком пораженного сегмента позвоночника, симптомами сильного раздражения корешка. Нередко отмечаются признаки выпадения его функций. В фазе регресса обострения остаются лишь так называемые провоцированные боли, статико-динамические нарушения при ходьбе и сидении, умеренно выраженные мышечно-тонические расстройства, часто сохраняется блок пораженного сегмента позвоночника. Симптомы раздражения корешка обычно выражены в меньшей степени. Остается выпадение функций корешка, которое развилось ранее.

В период ремиссии боли могут появляться лишь в неудобных позах (наклон, поворот корпуса, головы и др.), при изменении положения они обычно исчезают. Симптомы раздражения корешка отсутствуют, но может оставаться выпадение его функции.

Неврологические проявления О. зависят от уровня поражения и распространенности дегенеративного процесса. Так, при О. шейного отдела позвоночника могут развиваться неврологические синдромы как рефлекторного, так и компрессионного генеза. Среди рефлекторных синдромов чаще встречаются синдром спастической кривошеи, синдром плечелопаточного периартроза (см. Плечевой сустав), синдром Стайнброккера (плечо — кисть, или рефлекторная нейроваскулярная дистрофия руки), синдромы эпикондилита и стилоидита (боль в области наружного надмыщелка плечевой кости и шиловидного отростка), синдром большого затылочного нерва (приступообразные боли в затылочной области по типу невралгии, которые могут сопровождаться нарушением чувствительности, чаще с одной стороны), псевдостенокардия и кардиалгии. Реже наблюдаются синдромы френикохолецистопатии (правосторонняя брахиалгия в сочетании со спастическим псевдоэзофагитом, икотой, дискинезией желчных путей и желчного пузыря), брахиалгия Патнема — Шультце (ночная брахиалгия с парестезиями), синдром псевдосирингомиелии (нечетко локализуемые слабые ноющие боли в руке, надплечье, в боку, сочетающиеся с гипестезией в форме «полукуртки»). Некоторые синдромы при О. имеют смешанное происхождение. Например, скаленус-синдром является рефлекторно-компрессионным (боль в шее и в руке в сочетании с чувством онемения дистальных отделов руки, которые усиливаются при надавливании на лестничные мышцы). Некоторые из неврологических синдромов при О. шейного отдела позвоночника могут быть и рефлекторными, и компрессионными. Среди них синдром шейного прострела и цервикалгии, вегетативно-ирритативный синдром и др. Синдром шейного и шейно-плечевого радикулита, характеризующийся нарушением функции сдавленного грыжей диска или остеофитом корешка спинного мозга, может быть только компрессионным. Корешковые синдромы на верхнешейном уровне развиваются редко и характеризуются болями в затылочной области, подсосцевидных зонах, а также нарушением чувствительности в зоне иннервации корешков CI—IV. В большинстве случаев компрессия происходит на уровнях CVI и CVII.

Наиболее тяжелые (сравнительно редкие) неврологические нарушения при О. шейного отдела позвоночника возникают при компрессии спинного мозга и ишемической миелопатии — спастико-субатрофический парез рук, сирингомиелический синдром, синдром парциальной односторонней ишемической радикуломиелопатии и др.

В связи с особенностями формирования заднего церебральною сосудистого бассейна (вертебробазилярного) и прямыми иннервационными связями вегетативных ганглиев шеи с сосудами головного мозга О. шейного отдела позвоночника нередко сопровождается рядом церебральных синдромов, которые имеют одновременно и рефлекторную, и компрессионную природу. К этой группе относятся задний шейный симпатический синдром (шейная мигрень), синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншейдта (пароксизмы внезапного падения с полной потерей сознания) и дроп-синдром (то же, но без потери сознания), кохлеарно-стволовой синдром (шум, звон в ушах, тугоухость, головокружение и неустойчивость при ходьбе), глоточно-гортанный синдром (парестезии слизистой оболочки глотки, нарушения фонации, глотания), вегетативно-эмоциональный синдром (чаще диэнцефальные пароксизмы в сочетании с вестибулопатией), синдром зрительных нарушений (жалобы на появление тумана, пелены перед глазами, реже на преходящую слепоту или фотопсии).

Диагноз. Распознавание О. и его синдромов и типичных случаях не представляет особых трудностей, но требует полного неврологического, ортопедического и рентгенологического обследования, в процессе которого выявляют особенности позы больного, в частности наличие инталгических наклонов туловища, напряжение мышц спины, болезненные точки при пальпации, ограничение движений. Для диагностики грыжи диска показана спинномозговая пункция, при компрессии позвоночной артерии и миелопатии производят вертебральную ангиографию и венографию позвоночного сплетения.

Рентгенологическое исследование позвоночника при О. дает возможность установить локализацию, характер и степень распространенности патологического процесса. Лежащий в основе О. дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвоночных дисках рентгенологически проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства; в связи с этим по мере прогрессирования О. смежные поверхности тел позвонков значительно сближаются. Возникающие в диске изменения влекут за собой перестройку структуры смежных поверхностей тел позвонков, они уплотняются и утолщаются. По краям поверхностей тел позвонков образуются костные разрастания, имеющие форму бахромы, клювов или мостиков (рис. 6). Костные разрастания формируются и на задней поверхности тела позвонков, нередко выступая в сторону позвоночного канала. На фоне измененной замыкающей пластинки тел позвонков определяются полукруглой формы вдавления, образующиеся в результате пролабирования фрагментов межпозвоночного диска — хрящевые грыжи (узлы Шморля — рис. 7). Вокруг вдавлений развивается реакция в виде ободка склероза. В выраженных случаях О. наблюдается смещение позвонков, обычно не превышающее 1 см (на рентгенограмме в прямой проекции видно смещение в сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции — в переднезаднем направлении; рис. 8). В отличие от истинного спондилолистеза смещение позвонка при О. называют псевдоспондилолистезом.

Для определения степени дисфункции межпозвоночного диска показано так называемое функциональное рентгенологическое исследование (в положении максимально возможного сгибания, разгибания и в среднем положении). При этом в норме наблюдается физиологичское смещение 2—3 позвонков по отношению друг к другу до 2—3 мм. В отличие от этого при О. псевдоспондилолистез выявляется в пределах двух позвонков. Нарушение нормальной функции межпозвоночного диска проявляется в виде нестабильности (повышенной смещаемости — более 3 мм) позвонков или, наоборот, функционального блока. Пневмомиелография (рис. 9) и миелография позволяют выявить выпячивания дисков в сторону позвоночного канала, вдавления и смещения стволов или корешков спинномозговых нервов. Дискография дает возможность обнаружить изменения в студенистом ядре, уточнить направление и степень его смещения. С помощью компьютерной томографии позвоночника также можно установить соотношения его структур, спинного мозга и корешков (рис. 10), выявить грыжу диска. Аналогичную информацию можно получить с помощью ядерно-магнитного резонанса.

Рентгенологически дифференциальный диагноз О. проводят с теми процессами, которые приводят к уменьшению высоты межпозвоночных пространств, — с туберкулезным и неспецифическим спондилитом. При О. отмечается уплотнение и утолщение замыкающих пластинок тел позвонков, а не разрушение их, как при воспалительных процессах. Кроме того, О. необходимо дифференцировать с опухолевым процессом, болезнью Кальве и последствиями повреждения дисков.

Лечение направлено главным образом на устранение болевого синдрома, нарушения функции корешков спинного мозга и предупреждение прогрессирования дистрофического процесса в структурах позвоночника. В большинстве случаев используют комплекс консервативных мероприятий, подобранных в соответствии с фазой и локализацией патологического процесса, характером неврологических и статико-динамических нарушений. Как правило, курс лечения состоит из нескольких периодов. Вначале его задачей является устранение боли и релаксация мышц, затем устранение последствий поражения корешков, восстановление подвижности пораженных двигательных сегментов позвоночника, создание так называемого мышечного корсета и формирование физиологических изгибов позвоночника (см. Осанка).

Ортопедические методы воздействия на позвоночник при О. включают: лечение положением, применение бандажей, корсетов, головодержателей, тракционное лечение (вытяжение с помощью различных устройств, самовытяжение, вытяжение в воде в сочетании с грязелечением) и др. Их нередко дополняют вагосимпатической блокадой, блокадой звездчатого узла, второго поясничного симпатического узла, инфильтрацией раствором новокаина мышечных курковых зон (например, лестничных, грушевидной мышц), позвоночной артерии (блокирование симпатического сплетения этой артерии), эпи- и перидуральной блокадами.

Для устранения боли, отека в области корешка спинного мозга и релаксации мышц назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен и др.) в сочетании с дегидратационной терапией. Для воздействия на вертебральные и экстравертебральные зоны нейроостеофиброза используют аденозинтрифосфорную кислоту, которую вводят внутримышечно ежедневно по 2 мл 1% раствора, всего 30—40 инъекций. С целью улучшения обменных процессов в межпозвоночном диске многие специалисты рекомендуют румалон, остеохондрин, стекловидное тело, тиоловые препараты и ряд биогенных стимуляторов, однако достоверных данных о благоприятном их действии не получено.

При миелопатиях назначают миорелаксанты, при вегетативно-сосудистых синдромах — сосудорасширяющие препараты и средства, способствующие улучшению кровотока (пентоксифиллин). Для активизации обменных процессов, особенно при нейротрофических нарушениях, проводят витаминотерапию, используя преимущественно препараты витаминов группы В.

В комплекс лечебных мероприятий, направленных на купирование болевого синдрома, часто включают рефлексотерапию, криотерапию (например, орошение болезненной области хлорэтилом) или аппликации препаратов, вызывающих гиперемию, анестезию, обладающих противовоспалительным действием. Широко используют физиотерапию, в т.ч. лечение сухим жаром, УФ-облучение в эритемных дозах, диадинамические и импульсные токи, чрескожную электронейростимуляцию, индуктотермию, электрофорез растворов анестетиков или ганглиоблокаторов, ультразвуковую терапию или ее сочетание с введением лекарственных препаратов (например, фонофорез 5% мази анестезина, 50% раствора анальгина, гидрокортизона) и др.

Для устранения болевого синдрома нередко применяют легкий массаж мышц спины или шеи. Если имеются нейротрофические нарушения или парезы, назначают массаж соответствующей конечности. С этой целью можно использовать технику рефлекторно-сегментарного и точечного массажа, проводить подводный массаж.

Широкое распространение получает мануальная терапия, направленная на устранение боли и возникающих при дистрофическом процессе в позвоночнике биомеханических нарушений (см. Мануальная терапия).

В период стихания болевого синдрома, особенно при хроническом рецидивирующем процессе, рекомендуется санаторно-курортное лечение с целью ликвидации остаточных явлений и профилактики обострений. Показаны грязевые, озокеритовые аппликации, рапные, сероводородные, радоновые ванны.

Важное место в комплексном лечении О. позвоночника отводят лечебной физкультуре. В период обострения заболевания назначают разгрузку пораженного отдела позвоночника. С этой целью используют различные ортезы, например воротник Шанца или головодержатель из вспененного полиэтилена при О. шейного отдела, широкий пояс, поясничный бандаж или корсет при О. поясничного отдела. Рекомендуют избегать движений, вызывающих боль, меньше находиться в вертикальном положении или соблюдать постельный режим (на полужесткой постели, либо щите с удобной подушкой). При компрессионных синдромах этот режим может дополняться постоянным накроватным вытяжением, периодическим мануальным вытяжением или самовытяжением, которые чередуют с изометрическими напряжениями мышц (постизометрическая их релаксация). По мере стихания боли двигательный режим постепенно расширяют, в комплекс упражнений включают движения, направленные на увеличение подвижности позвоночника (рис. 11), наклоны, повороты головы или туловища, группу вытягивающих упражнений (различные смешанные висы, чаще с кифозированием позвоночника; рис. 12). Параллельно решают задачу устранения контрактур в суставах конечностей и увеличения растяжимости околосуставных мышц, например при плечелопаточном периартрозе (увеличение отведения и ротационных движений в плечевом суставе), при синдроме грушевидной мышцы (увеличение приведения и внутренней ротации бедра). На этом этапе широко назначают физические упражнения в теплой воде — в большой гидрокинезотерапевтической ванне (рис. 13) или в бассейне. Для закрепления достигнутого в ходе занятия гимнастикой эффекта конечность фиксируют на несколько минут в положении крайнего растяжения мышц, которое не вызывает боли. В последующем делают акцент на укрепление связочно-мышечного аппарата позвоночника (повышение его стабильности), а также на выработку правильной осанки. С этой целью используют изометрические напряжения мышц шеи (рис. 14), спины и брюшной стенки (рис. 15) продолжительностью 5—7 с, чередуя их с пазухами отдыха 3—4 с; движения в суставах конечностей (в т.ч. с дополнительным отягощением — гантели, эспандер), которые выполняют в положениях лежа и коленно-кистевом (на четвереньках). При компрессионных синдромах, сопровождающихся парезом мышц конечностей, комплекс дополняют упражнениями, направленными на восстановление их функции (см. Параличи).

Показанием к хирургическому вмешательству при О. позвоночника являются некоторые виды компрессии корешков и спинного мозга. Так, при остром сдавлении конского хвоста или спинного мозга, сопровождающемся нарушением функции сфинктеров, двусторонним болевым синдромом, особенно на фоне нестабильности межпозвоночного двигательного сегмента в сочетании с парезом, показана декомпрессивная операция (аспирация, удаление грыжи диска и др.), которая должна заканчиваться стабилизацией пораженного двигательного сегмента (спондилодез). После первых 6 ч, и особенно первых суток, показания к оперативному лечению становятся относительными, во-первых, из-за формирования необратимых изменений в корешках конского хвоста, и, во-вторых, потому, что под влиянием медикаментозной терапии процесс регрессирует примерно в те же 6 месяцев. Кроме указанных причин абсолютным показанием к операции является невправимая грыжа диска при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке. Относительными показаниями к оперативному вмешательству считают выраженные и упорные (не поддающиеся консервативному лечению) боли с отсутствием тенденции к их исчезновению в течение 3 месяцев. Среди методов лечения особое место занимает растворение грыжевого хряща путем введения в него папаина (фермент, извлекаемый из дынного дерева, вызывающий некробиотические процессы в межпозвоночном диске). Через 4—5 суток после введения препарата некробиоз тканей диска сменяется их репарацией, а затем образуется волокнистый хрящ, что в течение 1 года (иногда несколько больше) приводит к ограничению подвижности диска.

В послеоперационном периоде всем больным назначают ношение корсета для фиксации пораженного отдела позвоночника, лечебную гимнастику, направленную на повышение его стабильности (ограничивают или исключают наклоны, повороты, висы, используют преимущественно изометрические напряжения мышц), рекомендуют массаж мышц спины и санаторно-курортное лечение. Больным, перенесшим операцию по поводу О. позвоночника, противопоказаны все виды вытяжения и мануальная терапия.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Этиология и патогенез остеохондроза шейного отдела

Этиология и патогенез шейного остеохондроза позвоночника

Термин «остеохондроз позвоночника» используют для обозначения первично развивающего дистрофического процесса в межпозвонковых дисках, который ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно-связочном аппарате позвоночника 105.

Однако теорий развития этого заболевания рождается все больше. Многие группы ученых и отдельные авторы выдвигают новые подходы к вопросу этиологии и патогенеза остеохондроза позвоночника.

До настоящего времени не существует общепринятой точки зрения на нозологическую сущность остеохондроза позвоночника. Имеются терминологические затруднения в обозначении его клинических проявлений, что в значительной мере объясняется их сложностью и многообразием, а также мультидисциплинарностью проблемы. В отечественной литературе имеется несколько определений остеохондроза позвоночника.

Остеохондроз позвоночника — это одна из тяжелых форм дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит первоначальная дегенерация пульпозного ядра межпозвоночного диска с последующим развитием реактивных изменений в телах смежных позвонков, межпозвоночных суставах и связочном аппарате [21].

По современным представлениям, остеохондроз относится к группе полиэтиологических, но монопатогенетических заболеваний. Это хроническое системное поражение соединительной (хрящевой) ткани, развивающееся на фоне существующей врожденной или приобретенной функциональной (преимущественно метаболической) ее недостаточности [7,35,43,58,74].

Согласно взглядам О.Г. Когана и соавторов [46], остеохондроз позвоночника — это мультифакторное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночных двигательных сегментов, преимущественно их передних отделов, и проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами: рефлекторными, компрессионными, рефлекторно-компрессионными, компрессионно-рефлекторными. Остеохондроз позвоночника — хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом возрасте, регредиентности — в пожилом возрасте и клиническому выздоровлению — в старческом возрасте.

Существует ряд теорий, объясняющих причину остеохондроза позвоночника.

Инфекционная теория: До начала нашего столетия все перечисленные выше симптомы остеохондроза позвоночника связывали с поражением периферических нервных стволов. Лишь в 1914 году Dejerine впервые доказал, что боли обусловлены не стволовым, а радикулярным процессом. Причиной же поражения корешков считали различные острые и хронические инфекции (грипп, туберкулез, сифилис), а иногда «простуду» (имея в виду ревматизм). Однако при тщательном патологоанатомическом исследовании корешков и других структур никогда не удавалось выявить изменения, характерные для инфекционного процесса [103]. Для инфекционного поражения нервной системы характерны диффузные полирадикулярные изменения. При обычных радикулитах в 80-90% случаев поражается всего один корешок, причем болевой синдром нередко проявляется молниеносно. У таких больных не бывает повышения температуры, изменений со стороны крови и спинномозговой жидкости, характерных для инфекционного процесса.

Определенная роль отводится и экзогенным факторам, в частности охлаждению. Многие больные и врачи склонны рассматривать его как главную причину радикулита. Известно, что максимальная заболеваемость наблюдается именно в холодные месяцы года, а минимальная — летом. Многочисленными исследованиями [105] доказано, что переохлаждение, не являясь этиологическим фактором, но ,вызывая циркуляторные расстройства в области корешка, при уже имеющемся остеохондрозе может привести к обострению дискрадикулярного конфликта. Конкретные патогенетические механизмы воздействия переохлаждения остаются во многом нерешенными и спорными [72]. Предполагается развитие двух типов патологических реакций. Первый тип характеризуется повышением сенсибилизации организма к обострениям реактивного воспаления вокруг пораженных нервных корешков, в основе которых лежат аутоиммунные расстройства. Второй тип реакции — развитие рефлекторного спазма артерий, питающих нервные корешки и позвоночные сегменты. Эти патологические реакции имеют место уже в не корешковой стадии клинических проявлений остеохондроза. Развивающиеся при этом явления ишемии играют роль как в прогрессировании дистрофического процесса в позвоночнике, так и в возникновении корешкового синдрома, проявление которого сопровождается усилением сосудистого спазма.

Сторонники ревматоидной теории отождествляют процессы, проходящие в суставах при ревматоидных артритах, с процессами, протекающими в межпозвоночных суставах. Действительно, гистологические исследования показали, что в пораженных дисках происходит дезорганизация коллагеновой ткани, сопровождаемая накоплением кислых мукополисахаридов, что весьма характерно для коллагенозов [105]. Однако, ревматоидный фактор, представляющий г-М-глобулин, выделяется у больных с дегенеративными поражениями суставов очень редко.

Аутоиммунная теория. Ряд авторов [10,103] пытаются объяснить этиологию и патогенез остеохондроза проявлением аутоиммунных изменений в организме. Ими было обнаружено, что в крови больных остеохондрозом циркулируют специфически взаимодействующие с антигенами ткани диска антитела, титр которых в среднем составлял 1:32. Одно это уже указывает на то, что остеохондроз сопровождается выраженными изменениями иммунологической реактивности. Однако остается неясным, является ли иммунологический компонент пусковым, то есть, принадлежит ли ему основная роль в этиологии заболевания или он сопровождает развитие болезни.

Травматическая теория. Травма позвоночника может носить как этиологический, так и провоцирующий характер [105]. По данным Stary (1984), травматический фактор в этиологии остеохондроза составляет 85%. Причем на долю хронических перегрузок позвоночника и профессионального микротравматизма приходится основная группа больных. Шейный остеохондроз развивается у лиц сидячей профессии (кассиры, швеи, секретари, водители и т.д.). Данный контингент людей совершает в быту и на производстве частые, рывковые большей или меньшей амплитуды движения руками, что вызывает микротравматизацию в местах прикрепления мышц к костным выступам рук и плечевого пояса и тем самым способствует развитию остеохондроза. В ряде работ [72,105] подчеркивается роль травмы головы и верхней конечности в развитии рассматриваемой патологии.

Аномалии развития позвоночника и статические нарушения. Широкое внедрение рентгенологического метода исследования показало, что подавляющее большинство аномалий протекает совершенно бессимптомно и является случайной рентгенологической находкой [89,103]. В настоящее время, в основном, отвергается прямая связь различных аномалий позвоночника с болевым синдромом. Однако, нарушая нормальную ось движения и ведя к неравномерной нагрузке на диск и тем самым, снижая статическую мышечную выносливость позвоночника, некоторые аномалии могут играть косвенную роль в развитии остеохондроза.

Инволюционная теория. Существует предположение, что причиной заболеваний межпозвоночных дисков является их преждевременное старение и изношенность [105]. Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также большая нагрузка на диски из-за вертикального положения постепенно ведут к процессам старения, которые в норме наблюдаются уже к 50 годам и во многом обусловлены обезвоживанием диска (количество воды, содержащейся в диске, уменьшается примерно на 22%), что приводит к снижению тургора ядра и эластичности диска. Развиваются остеопороз, краевые остеофиты, уменьшается высота наиболее нагружаемых отделов тел позвонков (старческий кифоз) и т.д. В норме этот процесс протекает синхронно с другими процессами старения организма и особых расстройств не вызывает. При остеохондрозе отмеченные изменения возникают в более ранние сроки, протекают асинхронно, неравномерно и в отличие от физиологического старения заканчиваются преждевременной гибелью ядра межпозвоночного диска и патологической подвижностью с разрастанием остеофитов. В литературе последних лет все чаще появляются описания случаев развития остеохондроза в юношеском и даже детском возрасте с характерным симптомокомплексом [72]. Чаще всего он поражает подростков высокого роста при наличии у них различных нарушений нормальной осанки (сутулость, круглая, кругловогнутая спина). Если своевременно не принять меры профилактики, эти лица становятся кандидатами на раннее развитие остеохондроза. Таким образом, дегенеративное изменение дисков и костной ткани позвоночника, являясь по существу процессами физиологического изнашивания, при определенных условиях могут принять патологический характер.

Мышечная теория. Некоторые авторы [20,21] считают поражение мышечной системы одной из причин остеохондроза, объясняя болевой синдром постоянным напряжением мускулатуры. Существенную роль также играют недостаточность и слабость мышц вследствие врожденной гипотонии, воспаление мышц и связок и нетренированность мышечной системы [22]. Существенную роль в возникновении остеохондроза играет состояние глубоких и поверхностных мышц позвоночника, реципрокные и синергические отношения между группами мышц. Нарушение этих соотношений создает условия для нефизиологического положения позвоночного сегмента при воздействии биомеханических факторов во время ходьбы, поворота, поднимания тяжести [105]. В то же время существует мнение о том, что изменения в мышцах при остеохондрозе являются не причиной его, а следствием раздражения фрагментами пульпозного ядра чувствительных нервов задней продольной связки, задних отделов фиброзного кольца и твердой мозговой оболочки [72].

Эндокринная и обменная теория. До сих пор еще никто не доказал, что эндокринные и обменные процессы имеют значение в возникновении остеохондроза [105]. Рассуждения об «отложении солей в позвоночнике», бытующие в широкой практике, не обоснованы. Биохимические исследования крови (в частности на содержание кальция и фосфора), не выявили отклонений от нормы. Наблюдающийся нередко у тучных людей остеохондроз нельзя объяснить эндокринными факторами. Чрезмерная масса тела при ожирении ведет к постоянной перегрузке в межпозвонковых дисках и как статический фактор может способствовать развитию остеохондроза.

Теория наследственности. Согласно этой теории, остеохондроз расценивают как болезнь наследственного предрасположения, придавая значение наследственно обусловленным биохимическим, гормональным, нервно-мышечным и иммунологическим нарушениям. При этом важную роль отводят биохимическим факторам, определяющим развитие дегенерации пульпозного ядра, гормональным процессам, играющим роль в развитии спондилеза и оссифицирующих процессов в связках и дисках позвоночника. Г.С. Юмашев и М.Е. Фурман [105] считают, что остеохондроз по наследству не передается. Однако врожденная недостаточность позвоночника, например множественные внутрителовые узлы Шморля, при неблагоприятных условиях (ранние перегрузки, в том числе и спортивные) приводит к тому, что остеохондроз начинает клинически проявляться уже к 20-25 годам.

Таким образом, остеохондроз — полиэтиологическое заболевание, при котором главенствующую роль играют травматические и инволютивные факторы, т.е. статические и возрастные процессы изнашивания позвоночника. Лишь тщательный анализ с учетом всех клинических и анатомических данных в каждом случае помогает установить причину заболевания. Однако, учитывая тот факт, что мы в дальнейшем будем охарактеризовывать функциональные консервативные методы лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника, включающие различные средства физической реабилитации, необходимо помнить и о мышечной теории развития данного заболевания.

Если причину остеохондроза удается установить не всегда, то механизм его развития изучен довольно хорошо.

В основе развития остеохондроза лежит первичная патология пульпозного ядра межпозвонкового диска — деполимеризация полисахаридов. Ядро высыхает, теряет тургор и распадается на отдельные фрагменты. В то же время существуют мнения [10], что этому предшествуют дистрофические изменения в гиалиновой пластине. Известно, что до конца третьего десятилетия жизни диски обладают сетью кровеносных сосудов, в дальнейшем их питание и выведение продуктов обмена происходит исключительно за счет диффузии через хрящевые пластинки. В последующем теряет эластичность, истончается фиброзное кольцо, появляются трещины во внутренних и наружных слоях его волокон. Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшее упругость, выпячивается. Секвестры ядра, проникая в трещины внутренних слоев, растягивают и выпячивают наружные слои кольца. При проникновении в трещины наружных слоев секвестры выпячиваются в позвоночный канал. Фрагменты диска (секвестры пульпозного ядра и фиброзного кольца) через разрывы гиалиновой пластинки проникают в губчатое вещество тела позвонка, образуя грыжи Шморля.

В дальнейшем дегенеративно-деструктивным изменениям подвергаются костные поверхности смежных позвонков, уплотняются и склерозируются замыкательные пластинки. Под влиянием постоянного раздражения при повседневных статико-динамических нагрузках в условиях повышенной подвижности позвоночного столба (его сегмента) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков — горизонтальные краевые разрастания (остеофиты), а в хрящах и тканях межпозвонковых суставов — «разболтанность», подвывихи суставов и спондилоартроз. Поражение суставов часто сочетается с изменениями желтой связки, в особенности той ее части, которая является капсулой сустава. Сопутствующие патологии диска и суставов реактивные изменения желтой связки сопровождаются ее отеком, утолщением, гипертрофией и разволокнением эластических волокон, их разрывами. Дегенеративные изменения возникают и в других связках: передних и задних продольных, межостистых и др.

Рефлекторно возникающее асимметричное напряжение межпоперечных, межостистых и вращающих мышц под влиянием импульсов из рецепторов пораженного сегмента (особенно задней продольной связки) обусловливает местный сколиоз, что обозначается рентгенологами как симптом распорки [63,89]. Рефлекторное напряжение глубоких и поверхностных мышц позвоночника создает естественную защитную иммобилизацию, которая со временем происходит за счет фиброза диска. Дегенерация диска приводит к уменьшению межпозвонкового пространства, замещению хрящей, ядра и фиброзного кольца соединительной тканью, к разрушению всех элементов диска с развитием обездвиженности позвоночного сегмента в результате фиброзного анкилоза.

В развитии остеохондроза выделяют две стадии [10].

Хондроз (дискоз) — І стадия, когда патологический процесс ограничивается диском (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, гиалиновые пластинки и связочный аппарат). Многие исследователи отводят решающую роль отеку диска [50]. Они полагают, отек диска является причиной обострения заболевания, с уменьшением отека наступает ремиссия. В то же время существует мнение [105], что начало заболевания и ремиссии связаны с перестройкой коллагена фиброзного кольца и связочного аппарата позвоночника. В ответ на первоначальное повреждение диска возникают иммунологические реакции. Каждое обострение сопровождается усилением образования коллагеновых волокон.

Остеохондроз — ІІ стадия, характеризующаяся распространением процесса на тела смежных позвонков и межпозвонковые суставы.

Для клинических целей важно разграничить фазность, стадийность дегенеративно-дистрофических нарушений. Наиболее четко разграничивают стадию выпячивания пульпозного ядра при отсутствии разрывов фиброзного кольца и стадию выпадения яра через фиброзное кольцо. Анализируя последовательность возникновения изменений в ткани межпозвонкового диска, А.И. Осна (1973) выделяет четыре периода развития остеохондроза, характеризующиеся определенными морфологическими и клиническими данными:

І период — внутридисковое перемещение пульпозного ядра, которое происходит в сторону задней продольной связки и раздражает заложенные в ней окончания синувертебрального нерва.

ІІ период — неустойчивость всего позвоночного сегмента (подвывихи, патологическая подвижность).

ІІІ период — полный разрыв фиброзного кольца, что часто вызывает различные неврологические нарушения.

ІV период — распространение патологического процесса на другие элементы позвоночного сегмента.

Наиболее часто дегенеративные изменения наблюдаются в нижнешейном отделе позвоночника [20,21]. Девятова М.В. [20], анализируя причины и механизмы развития заболевания, выделила три основные степени нарушений, возникающих в позвоночном столбе как единой функционально целостной системе (табл. 1.1.).

Степени нарушений, возникающих в позвоночном столбе при остеохондрозе (по М.В. Девятовой, 1983)

Изменения в активной части двигательного аппарата

Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвоночных дисков, тела позвонков, связочного аппарата, при котором разрушается костная и хрящевая ткани шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

  • Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника
  • Симптомы остеохондроза позвоночника
  • Диагностика остеохондроза позвоночника
  • Осложнения остеохондроза
  • Лечение остеохондроза позвоночника

Патология поражает весь двигательный сегмент позвоночника, диск, оба тела позвонков, прилегающие нервные и мышечные структуры. Это заболевание часто называют «болезнью цивилизации», которая связана с прямохождением и нагрузкой на позвоночник каждый день.

Основная причина остеохондроза позвоночника — микротравмы при физических нагрузках, неправильное питание, сидячий образ жизни и даже генетическая предрасположенность. Если это заболевание прогрессирует, то страдает в первую очередь межпозвоночный диск и прилегающие к нему структуры. Центральная часть диска видоизменяется, что приводит к утрате амортизирующих свойств позвонка, в следствии чего на фиброзном кольце образуются трещины и утончения.

Американские статисты говорят, что первая причина ограничения активности людей до 45 лет — это боли в спинном и шейном отделах позвоночника. В группе риска оказываются большинство городских жителей, водителей, значительную часть времени проводящих в сидячем положении, перезагружая позвоночник.

Причиной более 70% случаев боли в спине является остеохондроз. С возрастом риск заболевания возрастает.

Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника

Остеохондроз позвоночника имеет длительный патогенез развития (от нескольких месяцев до десятилетий). Это зависит от факторов, влияющих на развитие заболевания.

  1. Возраст. В этой группе риска находятся люди преклонного возраста (старше 60). У людей младше 35 лет —заболевание встречается редко. Вследствие возрастных изменений происходят нарушения в гормональном фоне человека, что делает мышечную ткань и стенки кровеносных сосудов более пористыми, а значит более уязвимыми. Это провоцирует нарушения обмена веществ, перегружает межпозвоночные диски.
  2. Аутоиммунные заболевания, которые могут воспринять хрящевую ткань как инородную и начать разрушать ее.
  3. Травмы позвоночника. Это одна из главных причин развития остеохондроза у людей молодого возраста. Считается, что более половины людей, имеющих травмы позвоночника в молодом возрасте, страдают остеохондрозом позвоночника в старости.
  4. Избыточный вес, уменьшающий срок изнашиваемости межпозвоночных дисков. Хрящевые диски служат своего рода амортизаторами позвоночника, которые обеспечивают его подвижность во время физической нагрузки, ходьбы, бега и пр. и защищают костную ткань от разрушения и появления микротрещин. Тяжесть лишнего веса делает нагрузку еще более сильной, что ускоряет процесс разрушения хрящевых дисков.
  5. Плоскостопие.
  6. Генетическая предрасположенность.
  7. Заболевания эндокринной системы, которые провоцируют нарушения метаболизма, что в свою очередь негативно влияет на состояние хрящевой ткани.

Остеохондроз может длительное время находиться в «спящем состоянии». Многие пациенты узнают о заболевании при наличии сильных болевых ощущений, когда дистрофический процесс в хрящевой ткани уже повредил нервные корешки.

Существуют такие этапы патогенеза остеохондроза позвоночника:

  1. Нарушение кровообращения в межпозвоночных дисках и прилегающих структурах.
  2. Нарушение гормонального фона и обмена веществ в организме и межпозвоночных дисках, в частности.
  3. Деградационные процессы пульпозного ядра. На этом этапе происходит изменение строения межпозвоночного диска — уменьшается ядро, происходит утончение самого диска, нагрузка на фиброзное кольцо увеличивается, что влечет за собой различные расслоения, микротрещины, иногда разрывы.
  4. Протрузия межпозвоночных дисков — выпячивание ткани межпозвоночных дисков, зачастую в сторону позвоночного канала, ущемляя его, вызывая сильные болевые ощущения.
  5. Межпозвоночные грыжи. Прогрессирование протрузии приводит к разрушению связок, изменению высоты и формы диска, что в свою очередь провоцирует образование грыж.
  6. Компрессия корешковых артерий.
  7. Хроническая недостаточность кровоснабжения спинного мозга.

Симптомы остеохондроза позвоночника

По мере развития остеохондроза в межпозвоночных дисках и в самих хрящах возникают патологии, которые впоследствии накладываются друг на друга и могут спровоцировать появление межпозвоночной грыжи.

Симптоматика может быть как общей, так и специфической, характерной для патологических изменений в хрящах, межпозвоночных дисках, прилегающих тканях.

Самым первым признаком остеохондроза следует назвать ноющую боль в спине, онемение позвоночных отделов, ограниченность движений, усиление боли при физических нагрузках.

Специфические симптомы остеохондроза:

  1. Шейный остеохондроз характеризуется нарушением кровообращения, что вызывает головокружение, боль и шум в ушах, головную боль. Мозг плохо обогащается кислородом и питательными веществами, в следствии чего у человека возникает стрессовое состояние.
  2. Остеохондроз грудного отдела, сопровождающийся зачастую межреберной невралгией. Наблюдаются болевые ощущения в груди и ребрах.
  3. Остеохондроз поясничного отдела провоцирует развитие заболеваний люмбаго, пояснично-крестцового (ишиас) и поясничного радикулита. При ишиасе поражается седалищный нерв, наблюдается боль и гипотония в ягодицах, а также гипотония в икрах.

Симптоматика шейного остеохондроза:

  1. Цирвикалгия — болевые ощущения в шейном отделе. Характер боли разнообразный (тупая, резкая, усиливается при наклонах головы и туловища, при кашле), зависит от фактора воздействия на данный отдел позвоночника.
  2. Цервикобрахиалгия — болевые ощущения в шейном отделе позвоночника, отдающие в руку, онемение.
  3. Плече-лопаточный переартроз и переартрит — болевые ощущения в плечевом суставе, в ключице, ограничение движения руки сверху в низ.
  4. Эпикондилез — боль в локтевом суставе, ограниченность движений.
  5. Синдром позвоночной артерии — так называемая шейная мигрень, ноющие головные и шейные боли, тошнота, временами рвота, нарушение координации движений — пошатывание при ходьбе, шум в ушах.

Один из наиболее частых признаков шейного остеохондроза — нарушение циркуляции крови, что ведет к частым головокружениям, обморокам и головным болям.

Симптоматика грудного остеохондроза:

  1. Торакалгия — болевые ощущения в груди, боли связаны с неподвижностью (проявляются при длительном сидении, ночью), усиливаются при физической активности, глубоком вдохе, кашле.
  2. Кардиалгический синдром.
  3. Синдром задней грудной стенки — боли в области лопаток, болевые ощущения зависят от положения тела.
  4. Синдром передней лестничной мышцы.
  5. Трункалгический синдром — боль в половине грудной клетки.
  6. Усугубление межреберной невралгии.

Симптоматика поясничного остеохондроза:

  1. Люмбалгия — боль в нижней части спины, прострелы. Больной ощущает дискомфорт при попытке сесть или встать. Боль усиливается при физической активности, кашле, глубоком вдохе, наклонах.
  2. Люмбоишиалгии — болевые ощущения в пояснице, отдающие в ногу. Может наблюдаться парестезия, онемение ноги, мышечные спазмы, боли в суставах.
  3. Сосудистые синдромы — дебютируют при компрессии сосудов, не сопровождаются болевыми ощущениями, наблюдается слабость в мышцах, синдром конуса — слабость в обеих стопах, нарушения функциональности тазовых органов.

Симптоматика остеохондроза в поясничном отделе разнообразна. Эта часть позвоночника нагружена более других.

Диагностика остеохондроза позвоночника

При первых болях в спине необходимо провести обследование для установления источника болевых ощущений. Остеохондроз — сложно диагностируемое заболевание, так как болевые ощущения могут быть вызваны другими патологиями, не связанными с позвоночником. Пациенту потребуются консультации нескольких специалистов: невролога, в первую очередь, ортопеда, вертебролога.

Методы диагностики остеохондроза:

  1. Рентгенография. Проводится для точного определения высоты межпозвоночных дисков или изменения в строении позвонков, изменений диаметра отверстий между позвонками. Рентгенография чаще всего делается в двух позициях — лежа на спине и на боку. Две разные проекции снимков позволяют более точно определить наличие патологии. Иногда делают рентгенограмму с опущенной нижней челюстью.
  2. МРТ и КТ. Результаты МРТ считаются более точными и помогают быстрее определить локализацию сегментов, которые были поражены патологией, наличие или отсутствие межпозвоночных грыж, сдавливание корешков.
  3. Лабораторные анализы: анализ крови на определение уровня кальция в крови и скорости оседания эритроцитов. Лабораторные исследования назначают самыми первыми, долее, уже на основании этих результатов, врач направляет на аппаратное диагностирование.

Важно дифференцировать остеохондроз позвоночника в ряде других заболеваний с похожей клинической картиной, например: новообразования на позвоночнике онкологического характера, нарушение целостности хрящевой ткани, воспалительные процессы, перемежающая хромота, образование кист на внутренних органах, мочекаменная болезнь, гастрит, пиелонефрит, язва желудка, стенокардия, нарушения нервной системы. С этой целью могут быть назначены исследования органов пищеварения, нервной системы, кровообращения. Применяют такие методы диагностики — кардиограмма, ультразвуковое исследование, элекроэнцефалография, эндоскопическое исследование (органы пищеварения).

Осложнения остеохондроза

Чаще всего течение данного заболевания сопровождается неврологическими осложнениями:

  1. Стадия. Осложнения, вызванные протрузией — резкие болевые простреливающие ощущения.
  2. Стадия. Радикулиты, которые характеризуются болевыми синдромами и другой симптоматикой, зависящей от локализации радикулита.
  3. Стадия. Патологии корешков и спинного нерва, наличие межпозвоночных грыж. Нередко возникает парез мышц, вызывающий вследствие паралич всего тела.
  4. Стадия. Нарушение циркуляции крови и кровоснабжения всего спинного мозга. Симптомы: постоянные сильные боли в спине, паралич определенных групп мышц, ишемический инсульт спинного мозга.

Лечение остеохондроза позвоночника

Процесс лечения любой разновидности остеохондроза преследует одну цель — обезболить, предотвратить разрушение и деформацию тканей позвоночника. Лечение может быть консервативным или хирургическим. Тип и метод лечения назначается индивидуально для каждого пациента, исходя из поставленного диагноза (стадия, тип заболевания, общее самочувствие пациента).

В остром периоде болевого синдрома рекомендуется расслабление и покой, приписываются противовоспалительные препараты (диклоберл, вольтарен), инъекции спазмолитических смесей, витамин В, препараты для растирки — дип рилиф, живокост и пр. по мере ослабления болевого синдрома может быть назначен курс лечебной физкультуры и физиотерапии (диадинамические токи, электрофорез, магнитотерапия).

Применение консервативных методов лечения длится примерно два месяца. Кроме перечисленных методов лечения могут применяться также массажи, мануальная терапия, рефлексотерапия, вытяжка. Результат консервативного лечения напрямую зависит от настойчивости и исполнительности самого пациента.

Существует также хирургический метод лечения, который используется при наличии межпозвоночных грыж давностью более полугода, сдавливания корешков спинного мозга вследствие уменьшения щели между позвонками. Принцип оперативного лечения заключается в удалении деформированного диска. Реабилитационный период после операции составляет примерно полгода. Реабилитация включает в себя ЛФК, физиотерапию, прием витаминов.

Профилактика остеохондроза позвоночника состоит в борьбе с факторами риска — ведение активного способа жизни, занятие спортом, правильное питание, использование корсетов и специальных поясов при нагрузках на спину, сон на ортопедических матрацах и подушках, избежание переохлаждения и травм.

Источники: http://studopedia.ru/14_137087_osteohondroz-sheynogo-otdela-pozvonochnika.html, http://studbooks.net/1861515/meditsina/etiologiya_patogenez_sheynogo_osteohondroza_pozvonochnika, http://www.mosmedportal.ru/illness/osteokhondroz-pozvonochnika/

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector