Гнойные затеки в тазобедренный сустав

Гнойные затеки в тазобедренный сустав

Гнойные раневые осложнения в области тазобедренного сустава могут возникать после открытых повреждений и огнестрельных ранений, а также после оперативных вмешательств, в частности эндопротезирования, предпринятого в связи с закрытым переломом проксимального конца бедренной кости или переломом вертлужной впадины либо в связи с другими заболеваниями сустава.

Клиническая картина гнойных раневых осложнений в области тазобедренного сустава весьма пестра и определяется рядом факторов: видом травматического повреждения сустава, обширностью и тяжестью повреждения окружающих мягких тканей и костно-хрящевых элементов самого сустава или близлежащих к нему отделов бедренной и тазовых костей и зависит от оперативного вмешательства, предпринятого по поводу повреждения сустава (остеосинтез, эндопротезирование и т. д.); большое значение имеют характер общей реакции организма на раневую инфекцию, соматическое состояние больного до травмы и операции, а также вид и вирулентность бактерий, вызвавших инфекционный процесс.

Диагностика гнойного осложнения часто бывает затруднена в связи с глубоким расположением тазобедренного сустава и большим массивом окружающих его мышц. Этим объясняется более позднее по сравнению с осложнениями в других суставах распознавание и лечение гнойных осложнений в области тазобедренного сустава. Заболевание обычно начинается с высокой температуры. Местно отмечаются отек и увеличение объема сустава (это легче установить, сравнив объем пораженного и здорового суставов).

Определяются припухлость и сглаженность в области паховой складки, боль при надавливании под пупартовой (паховой) связкой — соответственно расположению бедренных сосудов. Иногда под пупартовой (паховой) связкой обнаруживается усиленная пульсация бедренных сосудов (симптом Гирголава). Нога нередко бывает согнута в тазобедренном суставе. В отдельных случаях наблюдается отек всей конечности, что указывает на развитие тромбофлебита. Поколачивание по большому вертелу или пятке вызывает боль в тазобедренном суставе даже при отсутствии костных повреждений.
Пункцию тазобедренного сустава с диагностической целью применяют реже, чем при гнойных гонитах, поскольку не всегда удается получить гной, особенно в раннем периоде заболевания.

Для распознавания гнойных осложнений в тазобедренном суставе крайне важны постоянная настороженность врача, тщательное клиническое наблюдение за больным с привлечением лабораторных и рентгенологических методов исследования. Если возникает подозрение на развитие гнойной инфекции, наложенную ранее тазобедренную (кокситную) гипсовую повязку нужно снять, а после соответствующего обследования больного вновь ее наложить.

Нередко послеоперационный гнойный коксит развивается в связи с нагноившейся гематомой или нагноением раны. Своевременная диагностика этих осложнений имеет большое значение. Принятие соответствующих мер может предупредить прогрессирование нагноения и распространение его на сустав или оборвать развитие гнойного коксита в самом его начале. Чем значительнее повреждение костно-суставных элементов сустава и околосуставных мягких тканей, тем тяжелее клиническая картина гнойного осложнения. Эмпиема, капсульная флегмона, гнойный остеоартрит и остеомиелит обычно сопровождаются выраженной интоксикацией, нарастанием септического состояния и ухудшением общего состояния больного.

Гнойные затеки при нагноительном процессе в тазобедренном суставе наблюдаются чаще, чем при гнойных осложнениях в других суставах. Возникают они не только на бедре, но и в тазу. Особенно тяжело протекает гнойная раневая инфекция при развитии флегмоны тазовой клетчатки, тромбоза тазовых вен , и вен нижних конечностей. Серьезную опасность представляет гнилостная инфекция.

Сравнительно поздняя диагностика и большая тяжесть раневых гнойных осложнений в области тазобедренного сустава определяют и большую, чем при аналогичных осложнениях в других суставах, частоту развития сепсиса и раневого истощения. Чем раньше поставлен диагноз раневого осложнения в области тазобедренного сустава и предпринято комплексное рациональное его лечение, тем больше вероятность благоприятного исхода.

Особенно часто возникают и крайне тяжело протекают инфекционные раневые осложнения после огнестрельных ранений тазобедренного сустава. По данным А. Т. Лидского, А. В. Каплана и Б. П. Кириллова, во время Великой Отечественной войны проникающие ранения тазобедренного сустава сопровождались осложнениями в 76,2% случаев, непроникающие — в 39,3% (в среднем в 55% случаев). Подавляющее большинство осложнений было связано с развитием инфекции — как местной, так и общей. Если к этому, добавить, что почти 10% всех осложнений составляла анаэробная и гнилостная инфекция, то станет очевидным, что тяжелый сам по себе вид повреждения особенно часто сопровождается прогрессирующей тяжелой инфекцией и общими септическими явлениями.

Инфекционные осложнения составляли 92,7% (анаэробная инфекция — 6,7%, гнилостная — 1,6%, сепсис — 20%, нагноение раны — 35%, эмпиема — 3,8%, капсульная флегмона — 1%, остеоартрит и остеомиелит — 24,6%), неинфекционцые (шок, кровопотеря и др.) — 7,3%. Особенно тяжело протекали огнестрельные переломы тазобедренного сустава.

Тазобедренный сустав (Анатомическое исследование слабых мест сумки тазобедренного сустава и путей распространения затеков)

Анатомическое исследование слабых мест сумки тазобедренного сустава и путей распространения затеков дано в анатомоэкспериментальных работах Н. И. Махова (1946), Б. М. Хромова (1946), Н. X. Умеджанова (1961), в труде В. Ф. Войноясенецкого.

По данным Б. М. Хромова, в суставной сумке тазобедренного сустава выявляются три слабых участка: передний, нижний и задний.

Передний слабый участок располагается между lig. Iliofemorale и lig. Pubofemorale. Выход гнойных масс через этот межсвязочный участок приводит к образованию флегмон в области m. Iliopsoas и примыкающей клетчатки. При дальнейшем продвижении гнойных масс последние могут спускаться вниз по ходу m. Iliopsoas, давая так называемый передненижний затек. Частота такого затека 24—26%.

Отсюда затеки могут подниматься вверх по задней поверхности m. Iliacus и m. Psoas, выполняя подвздошную ямку. Эта форма затеков составляет 14—16% всех видов затеков. В некоторых случаях гной может распространиться и кнаружи, по клетчатке, расположенной между mm. Tensor fasciae latae, vastus lateralis и rectus femoris. В этих случаях гнойный затек локализуется на наружной поверхности бедра.

Нижний слабый участок тазобедренного сустава дает второй вид затеков, когда гной выходит между lig. Ischiofemorale и lig. Pubofemorale. В этих случаях гной распространяется по наружной поверхности m. Obturatorius externus, давая характерную припухлость в области промежности. Частота подобных затеков составляет 20%. Отсюда гнойные затеки могут проникать под m. Gluteus maximus и в полость малого таза через canalis obturatorius.

«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов

Гнойный коксит

Гнойный коксит чаще развивается вследствие остеомиелитического поражения костей, составляющих тазобедренный сустав (головка бедра, кости вертлужной впадины). Кокситы могут возникать как осложнение эндопротезирования сустава. Среди причин возникновения гнойного коксита также инфицированные открытые повреждения, огнестрельные ранения сустава, распространение гноеродной инфекции из соседних с суставом гнойных очагов.

Возникновению и развитию гнойного коксита может способствовать тупая травма тазобедренного сустава. Такая травма может не сопровождаться повреждениями сустава и связочного аппарата, но привести к серозному воспалению сустава и закончиться «водянкой», при которой создаются лучшие условия для развития инфекции при попадании в сустав гноеродной флоры.

Воспалительные изменения в суставе представлены эмпиемой, капсульной флегмоной, гнойным остеоартритом, остеомиелитом. Коксит чаще сопровождается образованием гнойных затеков, чем заболевания других суставов; затеки бывают внутритазовыми и могут распространяться на бедро. Наиболее тяжело протекает и быстро прогрессирует гнойный коксит при огнестрельном ранении сустава.

В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956) указывает на 11 путей гнойных затеков из сустава: под т. iliopsoas; между приводящими мышцами бедра; под т. gluteus maximus; через запирательный канал в малый таз; по задней поверхности лобковой кости; из малого таза в подвздошную ямку с образованием забрюшинной флегмоны; гной распространяется между мышцами живота и поперечной фасцией; между т. rectus femoris и т. vastus intermedius; под т. adductorius в скарповский треугольник и вдоль бедренных сосудов по ходу бедренно-подколенного канала; в промежуток, ограниченный тт. sartorius, rectus femoris, tensorfasci latae, vastus lateralis; под mm. gluteus medius et minimus. Наиболее часто встречается передний затек в области т. iliopsoas. Внутренний — в области т. obturator, задний — в области икроножных мышц.

Гнойный коксит — тяжелое заболевание, поэтому прогноз всегда серьезен. Глубокое расположение сустава затрудняет диагностику.

Заболевание начинается остро. Вся область тазобедренного сустава приобретает повышенную болевую чувствительность. Боли иррадиируют в коленный сустав и могут при определении очага воспаления ввести врача в заблуждение.

Вследствие резких болей рано появляется рефлекторная сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Бедро находится в отведенном и согнутом положении. Местная температура повышается. Пальпация сустава резко болезненна. Активные движения невозможны из-за боли, а пассивные, особенно ротационные, резко болезненны. Легкий удар по пятке или вертелу вызывает жестокую боль.

Постепенно происходит прогрессирующее приведение конечности.

Гнойное воспаление, особенно флегмонозное, сопровождается явлениями гнойной интоксикации, высокой гектической температурой, головной болью, учащенным пульсом, ознобом, спутанным сознанием, изменениями картины крови (лейкоцитоз, нейтрофилез).

Вследствие остеомиелита вертлужной впадины гнойный коксит имеет бурное начало. Только некоторые больные жалуются на небольшие боли, прихрамывают, а через несколько недель у них развивается тяжелое воспаление сустава. Воспалительный процесс из костной ткани под разрушенным хрящом переходит на синовиальную оболочку, а затем и на весь сустав.

При гнойном коксите припухлость сустава больше сзади, к ягодичной области. Припухлость может распространяться вниз по бедру до самого колена. Кожа гиперемирована, напряжена, блестит. Гнойное расплавление кожи ведет к образованию свищей, в результате чего болезнь затягивается.

В связи с важностью своевременной диагностики заболевания рекомендуется диагностическая пункция сустава, которая одновременно становится и лечебной. Пункция позволяет уточнить характер экссудата и микрофлоры (стрептококк, стафилококк или специфическая инфекция) и ввести в полость сустава антисептики.

На рентгенограммах при обильном гнойном выпоте в суставе можно отметить оттесненную от стенок вертлужной впадины головку бедра и утолщенную суставную капсулу.

В дальнейшем гнойный коксит приводит к разрушению шейки и головки бедра, а разрушение вертлужной впадины — к патологическому подвывиху или центральному вывиху бедра. Такие вывихи встречаются чаще, чем так называемые дистензионные, вызванные растяжением капсулы и связочного аппарата сустава экссудатом при сокращении мышц бедра.

Конечности немедленно создают покой. Проводят борьбу с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, устраняют нарушения водно-электролитного баланса и белкового обмена, а также назначают активную антибактериальную терапию. Повторные пункции, аспирация гноя и промывание полости сустава антисептиками могут сразу значительно улучшить общее состояние больного, уменьшить воспалительную реакцию в суставе, устранить боли.

При гнойных кокситах чаще, чем при гнойных поражениях других суставов, приходится делать артротомию.

При огнестрельных ранениях тазобедренного сустава, обычно инфицированных, необходимо произвести первичную хирургическую обработку раны, а сустав хорошо дренировать. В процессе лечения требуются повторные промывания полости сустава антисептиками На фоне общей антибиотикотерапии.

Пункционный метод лечения гнойных кокситов малоэффективен из-за ореховидной формы сустава. Головка бедренной кости располагается глубоко в суставной впадине, как бы закупоривает ее. По этим причинам не всегда эффективна и артротомия, которая должна заканчиваться введением трубки для последующего проточно-аспирационного дренирования.

Некротизированную головку бедренной кости (вследствие перелома или остеомиелитического процесса) и костные отломки вертлужной впадины следует удалить. Дренирование сустава как при артротомии, так и при резекции сустава является обязательным. Дренажные трубки следует выводить через отдельные разрезы. Дренажи устанавливают так, чтобы они могли обеспечить промывание сустава и аспирацию гноя, экссудата.

При остеомиелитическом процессе или частичном повреждении головки бедренной кости резекцию производят в переделах здоровых тканей. При этом следует стремиться сохранить непораженную шейку бедренной кости. Из измененной шейки формируют подобие уменьшенной головки, что позволяет сохранить подвижность в суставе. Сформированную головку вводят в вертлужную впадину и подводят дренажи по общим правилам.

Резекцию бедренной кости при необходимости выполняют в любом объеме (головка, шейка, большой бугор) вплоть до подвертельной резекции. Объем резекции определяется степенью поражения кости, распространенностью гнойно-некротических изменений на вертлужную впадину. Если есть возможность, следует выполнять экономную резекцию с сохранением шейки бедра и межвертельной области. Во время операции проксимальный конец бедренной кости сопоставляют с вертлужной впадиной.

После резекции сустава на 2 нед накладывают скелетное вытяжение, а затем кокситную гипсовую повязку с отведением бедра, создав тем самым плотное соприкосновение проксимального конца кости с вертлужной впадиной.

При резекции сустава возможно обнаружение внутритазового гнойного затека. Его дренирования через дно вертлужной впадины недостаточно; вскрытие затека, удаление гноя и дренирование производят через передний разрез в подвздошной области.

К экзартикуляции бедра прибегают при тяжелых гнойных осложнениях огнестрельных ранений тазобедренного сустава, когда лишь это может спасти жизнь больного. Подобные ситуации возникают при сочетанном огнестрельном ранении бедра, голени той же конечности, осложненном гангреной конечности, повреждением магистральных сосудов, ранением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря), при обширных гнойно-некротических процессах внутри таза, развитии сепсиса.

Разрезом длиной 10 см на 5—7 см выше большого вертела через его вершину по наружной поверхности бедра рассекают мягкие ткани. От большого вертела отделяют прикрепляющиеся к нему мышцы и в поперечном направлении пересекают мышцы бедра по передней и задней поверхностям. Повернув ногу кнаружи, вскрывают сустав, пересекают круглую связку и конечность отделяют. При повреждениях вертлужной впадины осколки костей удаляют, гнойные затеки вскрывают. Внутритазовые затеки вскрывают через дно вертлужной впадины. Для дренирования внутритазовых абсцессов производят дополнительные разрезы в подвздошной области. На рану накладывают редкие швы и устанавливают трубки для проточно-аспирационного дренирования.

Пункция тазобедренного сустава проводится с диагностической и лечебной целью спереди или сбоку. Место пункции определяют следующим образом. У больного, лежащего на спине, проводят линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Линия, идущая перпендикулярно к первой через ее середину книзу, представляет собой проекционную ось сустава. Определив пальцем пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой, снаружи от нее пунктируют тазобедренный сустав.

Пунктировать тазобедренный сустав можно снаружи. Больного укладывают на здоровый бок. Иглу проводят над большим вертелом перпендикулярно поверхности конечности.

Артротомия и резекция тазобедренного сустава

Опыт закрытого лечения гнойных артритов позволил значительно сузить показания к артротомии. Лечение всегда следует начинать с пункций, промывания сустава растворами антисептиков, введения в его полость протеолитических ферментов и антибактериальной терапии. Однако несвоевременное дренирование сустава при гнойных кокситах приводит к развитию параартикулярных флегмон, гнойных затеков. Показанием к артротомии служат неэффективность пункционного метода лечения, тяжелое состояние больного, угроза сепсиса; при гнойных кокситах с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости, вертлужной впадины показана артротомия с резекцией головки бедренной кости, суставной сумки, краев и дна вертлужной впадины.

Описано около 100 доступов к тазобедренному суставу и предлагаются все новые, что говорит о недостатках всех этих доступов. Менее травматичны передние доступы (Шпренгеля, Смита-Петерсена и др.), но они не удовлетворяют требованиям гнойной хирургии, так как не создают хороших условий для дренирования сустава и гнойных параартикулярных затеков. При гнойных кокситах, остеомиелите головки бедра, вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера, Гаген-Торна и боковой Лангенбека.

При гнойных кокситах артротомия не обеспечивает полного оттока гноя из полости сустава, так как головка бедренной кости закупоривает вертлужную впадину наподобие пробки, хороший отток гноя из сустава обеспечивается только при резекции головки бедренной кости, как считал И.Л. Брегадзе (1957). Мы не можем согласиться со столь категорическим суждением и солидарны с В.Ф. Войно-Ясенецким, который писал: «Необходимо, конечно, вскрыть и дренировать тазобедренный сустав, если в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо резецировать головку бедра ради совершенного дренажа суставной полости, которому она мешает.

Резекция головки сопровождается серьезным увечьем сустава и может привести к тяжелым функциональным расстройствам. Надо отрезать пути распространения гноя в окружности сустава, а не бояться лишней капли гноя в полости его». Чтобы улучшить условия для оттока гноя из сустава после артротомии, можно применить вытяжение конечности. При этом растягивается и расслабляется капсула сустава, связки и головка бедра отходят от вертлужной впадины.

В нашей клинике разработан следующий вариант артротомии. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от задней нижней ости подвздошной кости и ведут до большого вертела бедренной кости. Рассекают фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, пересекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы. При разведении раны обнаруживается задняя поверхность тазобедренного сустава. Капсулу сустава рассекают, фиксируют зажимами, аспирируют гной, промывают полость сустава растворами антисептиков и через отдельный прокол книзу от разреза к краю сустава для активной аспирации экссудата после операции подводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к капсуле.

Через отдельный прокол кожи и мягких тканей кпереди от разреза проводят к вскрытой капсуле сустава жесткий микроирригатор диаметром 1,5— 2 мм, затем под контролем глаза вводят его через разрез капсулы в полость сустава, устанавливают кпереди от головки бедренной кости и фиксируют швом к краю капсулы сустава. Для уменьшения натяжения капсулы сустава конечность сгибают в тазобедренном суставе под углом 130—140°. Накладывают редкие швы на рану. Дренирование сустава улучшается, если использовать скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Такой метод щадящей артротомии и дренирования сустава обеспечивает возможность постоянного промывания полости сустава растворами антисептиков после операции.

Способ Лангенбека

Больного укладывают на здоровый бок. Пораженная конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, приведена к операционному столу и удерживается в таком положении ассистентом. Разрез кожи проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6-7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, отслаивают мягкие ткани, обнажают большой вертел, который сбивают долотом вместе с прикрепленными к нему мышцами. Раздвинув крючками рану, распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают продольным или Z-образным разрезом, удаляют гной, подводят к разрезу капсулы дренажную трубку. Если необходима резекция сустава, то введенным в полость сустава желобоватым долотом расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вывихивают в рану головку бедренной кости.

Если головка разрушена, то пересекают круглую связку, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована и легко удаляется после пересечения круглой связки. Полость сустава тщательно обрабатывают раствором антисептика, рану расширяют крючками, иссекают капсулу, желобоватым долотом удаляют измененный хрящ краев и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путем отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят ниппельные дренажи для введения антибактериальных препаратов.

После щадящей резекции В.Д. Чаклин рекомендует для предупреждения патологического вывиха бедра отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и ее фиксацию циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.

Артротомия через боковой доступ Олье

Дугообразным разрезом, обращенным выпуклостью книзу, огибают большой вертел. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и образовавшийся кожно-фасциальный лоскут отворачивают кверху. Обнаженную таким образом фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, рассекают и отворачивают кверху. Долотом отсекают верхушку большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами также отводят кверху, и обнажают капсулу тазобедренного сустава.

Источники: http://medicalplanet.su/perelomi_i_travmi/gnoinii_artrit_tazobedrennogo_sustava.html, http://www.medchitalka.ru/hirurgicheskaya_anatomiya_nizhnih_konechnostey/kostnosvyazochnyy_apparat/18474.html, http://medbe.ru/materials/infektsionnye-zabolevaniya/gnoynyy-koksit/

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector