Hla и ювенильный ревматоидный артрит

Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е., Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста/Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996

ГЛАВА 10 ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ювенильный ревматоидный артрит — хроническое заболевание с рецидивирующим течением. Основными клиническими проявлениями болезни можно считать общий ревматоидный синдром — лихорадки, типичные ревматоидные сыпи, полисерозит и поражения внутренних органов, обусловленные системным ревматоидным васкулитом; поражения суставов типа хронического моно-, олиго- или полиартрита; специфическое ревматоидное поражение глаза — увеит (иридоциклит), кератопатия, формирующаяся катаракта: сочетания синдромов типа «васкулит — артрит» или «увеит — артрит».
Разнообразие клинических проявлений, вариантов течения и исходов, трудности дифференциальной диагностики (от других хронических артритов) определяют рекомендацию нескольких ревматологических школ Европы и США отказаться от термина «ювенильный ревматоидный артрит» и использовать термины «ювенильный хронический артрит» или «ювенильный артрит». Можно согласиться с применением этих определений на этапах наблюдения больного в процессе уточнения нозологической принадлежности артрита.
Наиболее очерченными клиническими формами ювенильного ревматоидного артрита можно считать такие варианты или подтипы, которые имеют выраженное (внутри своей группы) сходство клинических проявлений и иммунологических особенностей. Такие клинические варианты или подтипы ювенильного ревматоидного артрита были представлены в классификациях G. J. Arnett (1982) и Е. J. Brewer, Е. Н. Giannini, D. A. Person (1982). Опыт длительного наблюдения за больными ювенильным ревматоидным артритом позволяет привести характеристику отдельных подтипов болезни, достаточно близкую к этим классификациям.
Наиболее характерны следующие клинические формы ювенильного ревматоидного артрита:

  1. Системная форма, наблюдаемая у детей 2—6-летнего возраста, чаще у девочек. Проявления — лихорадки интермиттирующего характера, обычно с максимумом подъема температуры в ранние утренние или предутренние часы, ревматоидная сыпь, коррелирующая по яркости и распространенности с температурой тела, гиперестезии кожи, увеличение лимфатических узлов, печени, нередко выпот в перикарде или плевральных полостях, абдоминалгии. Иногда в начале болезни,
    чаще в течение первых недель заболевания возникают артралгии, преходящие, а затем более стабильные синовиты одного или нескольких суставов. При последующих рецидивах суставное поражение нарастает и происходит его трансформация в полиартрит с быстро прогрессирующим течением (20—60% случаев).
  2. Полиартрикулярный дебют заболевания у детей дошкольного возраста, преимущественно девочек (2Д больных).. Множественное вовлечение периферических суставов, часто шейного отдела позвоночника. Проявления системности заболевания: отставание роста, прогрессирующее похудание, увеличение печени и лимфатических узлов, субфебрильная или фебрильная температура тела, нарастающая ане- мизация.
  3. Моноолигоартрит детей младшего возраста со значительным преобладанием такового у девочек. Сочетание артрита с поражением глаз по типу увеита и кератопатии. Артрит имеет вялое течение и доброкачественный прогноз. Активность процесса определяется главным образом данными биомикроскопии и иммунологическими сдвигами. В части случаев наблюдается существенное расхождение сроков появления суставного синдрома и глазных изменений; нередко в течение многих месяцев и даже до нескольких лет имеет место либо изолированный увеит, либо только олигоартрит. Для этой формы ювенильного ревматоидного артрита характерны выявления антигена гистосовместимости HLA — DR5, высокая частота обнаружения анти- нуклеарных антител и циркулирующих иммунных комплексов.
  4. Полиартрит, почти исключительно у девочек старше 10 лет с быстрым прогрессированием и инвалидизацией. Рано выявляется положительный «классический» ревматоидный фактор (Ig М-РФ). Характерна ассоциация с антигеном HLA — DR4. По признакам суставного поражения и особенностям течения может рассматриваться как детский аналог ревматоидного артрита взрослых.
  5. Моноолигоартрит преимущественно, у мальчиков с поражением крупных суставов и в ряде случаев в сочетании с сакроилеитом. Возраст детей обычно старше 10 лет. Ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA — В27. Рассматривается как дебют анкилозирующего спондилоартрита, характерного для взрослых, однако у некоторых детей такой трансформации не происходит и течение болезни остается благоприятным.

Наряду с наиболее характерными формами заболевания, наблюдаемыми почти у половины всего контингента больных ювенильным ревматоидным артритом, существуют и менее выраженные формы. К таким можно отнести вариант системной формы, при котором не происходит трансформации процесса в полиартрит и рецидивирования болезни на всем ее протяжении, т. е. многие годы заболевание протекает по типу ревматоидного васкулита. Выделяется и большая группа детей разных возрастов с моноолигоартритом, клиническая картина которых не укладывается в характеристики приведенных выше типичных форм. Течение их, как правило, вполне благоприятно, через 5 лет
у более половины больных либо наблюдаются выздоровление, либо очень редкие рецидивы без прогрессирования. Некоторые ревматологи считают необходимым выделить своеобразный вариант полиартрита у детей старших возрастов, протекающий со стабильно отрицательным ревматоидным фактором. Принято считать, что этот вариант полиартрита более благоприятен по исходам, чем серопозитивный полиартрит старшей возрастной группы, однако наши наблюдения не дают убедительных подтверждений такой закономерности.
В целом клиническая картина ювенильного ревматоидного артрита у детей не отличается от таковой ревматоидного артрита взрослых. Все варианты и подтипы ревматоидного артрита описаны и у взрослых больных. Относительная же частота различных подтипов болезни у детей и взрослых отличается весьма принципиально.
В основном у больных ювенильным ревматоидным артритом во многих случаях поражение суставов вообще не констатируется, часть системных форм, изолированные поражения глаз либо суставной компонент носят сугубо транзиторный характер. Поэтому сам термин «артрит» в определении существа всей сборной группы форм ювенильного ревматоидного артрита в какой-то мере условен. Возможно, более адекватным был бы термин «ревматоидная болезнь». Выделенные внутри ювенильного ревматоидного артрита или ревматоидной болезни отдельные подтипы или клинико-иммунологические варианты имеют столь значительную гетерогенность, что уже на данный момент могут рассматриваться как самостоятельные заболевания. Так, серопозитивный полиартрит школьников можно рассматривать как типичный ревматоидный артрит, олигоартрит с сакроилеитом и антигеном HLA — В27 как дебют анкилозирующего спондилита. Безусловно, претендуют на нозологическую самостоятельность и такие подтипы, как полиартрит детей младшего возраста с элементами системности по типу болезни Стилла, олигоартрит детей младшего возраста с поражением глаз, системная форма с рецидивированием по типу ревматоидного васкулита.
Достаточно принципиальным отличием заболеваний группы ревматоидного артрита от ревматизма является отсутствие подтвержденного этиологического фактора. В то же время можно считать доказанной существенную и ведущую роль в патогенезе ювенильного ревматоидного артрита иммунопатологических механизмов. Наиболее убедительными аргументами в этом отношении являются:

  1. Возможность достижения выраженного, хотя и временного, клинического эффекта при операциях удаления из организма иммуно- агрессивных факторов, например при дренаже грудного лимфатического протока, лимфаферезе, плазмаферезе.
  2. Эффективность широкого круга медикаментозных воздействий, обладающих иммунодепрессивным или иммуномодулирующим действием.
  3. Широкий комплекс разнообразных иммунологических сдвигов, выявленных у больных ювенильным ревматоидным артритом, корре
    лирующих с активностью и прогрессированием заболевания, а также характеризующих особенности различных клинико-иммунологических подтипов или вариантов болезни.
  4. Ассоциация отдельных подтипов ювенильного ревматоидного артрита с определенными антигенами гистосовместимости системы HLA. Отсутствие такой ассоциации для общей группы больных ювенильным ревматоидным артритом может рассматриваться как еще одно подтверждение нозологической гетерогенности заболеваний, объединяемых этим термином.

Иммунологические аспекты патогенеза этого заболевания можно рассматривать искусственно, выделяя иммунопатологические механизмы собственно суставного поражения, общего ревматического синдрома и внесуставных процессов, иммунологические критерии активности и прогрессирования болезни, особенности иммунологических характеристик отдельных ее субтипов. Поражение суставов при ювенильном ревматоидном артрите определяется совокупностью иммунологических агрессивных факторов, вторично индуцированными биохимическими агентами и биологическими активными веществами. Различают два типа реакций антиген — антитело, происходящих в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке. Первый тип определяется наиболее типичной для ревматоидного артрита реакцией типа IgG — анти- IgG и формированием различной величины агрегатов из комплексов этого типа. Второй тип — реакциями антител с различными тканевыми антигенами (хрящ, коллаген) и продуктами воспалительной реакции (фибриногеном, фибрином, фрагментами IgG, ДНК, растворимыми нуклеопротеинами). Реакции антиген — антитело сопровождаются активацией системы комплемента, поэтому наблюдается существенное снижение титра комплемента в синовиальной жидкости. Следствием вовлечения системы комплемента являются усиление сосудистой проницаемости, привлечение полиморфно-ядерных лейкоцитов, захват ими иммунных комплексов и освобождение гидролитических ферментов, активных кислородных радикалов, метаболитов арахидоновой кислоты. Молекулы иммуноглобулинов и ревматоидного фактора откладываются в поверхностных слоях суставного хряща. Такому отложению антитела к коллагену II типа способствует и поверхностный анионный заряд гликозаминов хряща. Индуцированная этими отложениями миграция фагоцитирующих клеток обусловливает пролиферацию в синовиальной оболочке и формирование паннуса.
Если в синовиальной жидкости при ювенильном ревматоидном артрите закономерно преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, то в самой ткани синовиальной оболочки доминируют мононуклеары. Лимфоциты представлены всеми основными субпопуляциями. Т-лимфоциты находятся в состоянии выраженной активации, что подтверждается экспрессией IgA-антигенов. Аналогично активированы и макрофаги. Эта активация имеет первостепенное значение, так как сопровождается продукцией интерлейкина-1, который в свою очередь оказывает мощное стимулирующее действие на разные клеточные
структуры, входящие в состав синовиальной, хрящевой и костной тканей. Клетки иммунной системы под влиянием интерлейкина-1 усиливают выработку антител; выстилающие клетки, хондроциты и остеокласты пролиферируют и являются источником ферментов, разрушающих мягкие ткани, хрящевые и костные структуры. Особое значение имеют специфические коллагеназы, освобождаемые полиморфно-ядерными лейкоцитами из синовиальных клеток и хонд- роцитов. Под их влиянием осуществляется первичное расщепление полипептидной цепи коллагена на 2 крупных компонента, последующее расщепление осуществляется уже неспецифическими протеазами. Вторым путем активации коллагеназ является действие плазмина, активируемого из плазминогена под влиянием активатора плазмина, продуцируемого выстилающими клетками синовиальной оболочки. Наибольшую активность все перечисленные процессы приобретают в области паннуса. Завершением воспалительного поражения суставов являются сближение и сращение суставных поверхностей сначала посредством грануляционной ткани, затем происходит формирование хрящевого и костного анкилозов.
Системная форма ювенильного ревматоидного артрита морфологически представляет собой системный васкулит, нередко с полисерозитом и органными поражениями, соответствующими сосудистому вовлечению. Имеется определенное сходство морфологии ревматоидного васкулита и васкулитов при других диффузных заболеваниях соединительной ткани. Наиболее тесно с клинической и морфологической картиной васкулита коррелирует такой иммунологический параметр, как уровни циркулирующих иммунных комплексов. Частота выявления циркулирующих ИК при системной форме ревматоидного артрита или по отечественной классификации суставно-висцеральной формы, по литературным данным, широко варьирует. Так, R. D. Rossen, Е. J. Brewer и соавт. (1977) приводят частоту выявления ИК, равную 47%. По данным, полученным в нашей клинике с применением метода определения антикомплементарной активности сыворотки крови в модификации А. С. Симаходского, Б. Н. Софронова и В. И. Пуринь (1981), для суставно-висцеральной формы ювенильного ревматоидного артрита с высокой клинической активностью процесса частота выявления значимых уровней ЦИК доходит до 88% [Сима- ходский А. С., 1981]. При этом у значительной части больных обнаруживаются и снижение уровня комплемента, и тенденция к уменьшению концентрации IgG. Имеется определенная связь между высокими уровнями ЦИК, темпом формирования полиартрикулярного поражения и темпом его прогрессирования [Пуринь В. И. и др., 1982]. Можно говорить об относительной специфичности для системных форм и суставно-висцеральных поражений при ювенильном ревматоидном артрите прежде всего циркулирующих иммунных комплексов типа IgG — IgG [Egeskjold Е. М., Permin Н., Horbov S. et al., 1981]. Могут обнаруживаться в составе комплексов и криопреципитирующие антитела классов IgG и IgM, анти-ДНК-антитела. Патогенная роль иммун
ных комплексов в сосудистом русле проявляется формированием воспалительной реакции по месту их отложения в сосудистой стенке, активацией тромбоцитов и эндотелия, приводящими к нарушениям микроциркуляции.
Вовлечение в процесс сосудистого тракта глаза коррелирует как с уровнем циркулирующих иммунных комплексов, выявляемых при несистемных формах, главным образом олигоартрите у детей дошкольного возраста, так и с наличием антинуклеарных антител в сыворотке крови. Показано значение и специфических антител к антигенам увеального тракта.
Общие иммунологические особенности, свойственные детям с ювенильным ревматоидным артритом. Прежде всего это выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови синовиальной жидкости и синовиальной ткани. Он представляет собой антииммуноглобулин, относящийся к классу IgM или IgG. Во взрослой ревматологической клинике значение придается первому из них, связанному с IgM. Выявление или невыявление ревматоидного фактора в таких распространенных стандартных методах, как латекс-тест или реакция Ваалера — Розе, позволяет отнести заболевание к группе серопозитивных или серонегативных. Для классического ревматоидного артрита взрослых позитивность по ревматоидному фактору составляет 70—90%. У детей частота выявления ревматоидного фактора существенно ниже и, по данным нашей клиники, составляет 27,8% [Летенкова Н. М., 1988]. Примерно такие же данные приводят А. А. Яковлева (1987) и др. Исключение составляет только один подтип ювенильного ревматоидного артрита — полиартрит детей (чаще девочек) старше 10 лет. Здесь серопозитивность наблюдается в 50—70% случаев. В последние годы показана более высокая частота выявления «скрытого» ревматоидного .фактора 19S IgM, определяемого путем комплементзависимого гемолитического теста, после предварительного фракционирования сыворотки в кислой среде на сефадексе. Выявлена связь между частотой обнаружения скрытого ревматоидного фактора и активностью, а также длительностью ювенильного ревматоидного артрита [Moore Т. L., Dorner R., 1986]. Ревматоидные факторы с IgM очень редко определяются при системных формах начального периода этого артрита. Однако именно при этих формах и значительно более закономерно, чем у взрослых, больных ревматоидным артритом, выявляются антииммуноглобулины класса IgG. В целом образование ревматоидных факторов различных классов представляет собой важнейшую характеристику иммунопатологии ювенильного ревматоидного артрита и отражает одно из ведущих нарушений физиологической иммунорегуляции при этой группе заболеваний. Важно отметить, что детям свойственна нестабильность выявления ревматоидного фактора. Отмечаются исчезновение этого феномена при одном — двух обострениях, а затем повторное его выявление.
Иммуноглобулины сыворотки крови при ювенильном ревматоидном артрите отражают существенную активацию системы гумораль
ного иммунитета. Наиболее четко коррелирует с клинической активностью процесса повышение концентраций IgA и IgG. P. Martin и соавт. (1986) установили, что гипериммуноглобулинемия G в период обострения болезни обусловлена наличием подклассов IgG, IgG: и IgG3, а в период ремиссии сохраняется увеличение только подклассов IgG3 и IgG4. При рецидивах системной формы ювенильного ревматоидного артрита — ревматоидного васкулита почти в 40% случаев не отмечено повышения IgG, а у отдельных больных его уровни были ниже таковых в норме, что коррелировало с высокими концентрациями ЦИК. Уровень IgA не всегда коррелировал с активностью ревматоидного процесса, так как при ювенильном ревматоидном артрите нередко отмечается его исходная селективная недостаточность. Например, при олигоартрите с увеитом она наблюдается у 15—20% больных [Голубкова М. П., 1978]. Гиперпродукция IgE отмечена у 31% больных с суставными формами ревматоидного артрита и у 64% детей с суставно-висцеральными формами ревматизма [Яковлева А. А. и др., 1983].
Дети с первичными ИДС типа пангипоиммуноглобулинемий Брутона или с изолированной недостаточностью IgG в дошкольном возрасте нередко заболевают медленно прогрессирующим олигоартритом и имеют морфологические признаки системного васкулита в кожномышечных биоптатах, однако правомочное отнесение этого своеобразного хронического артрита к ревматоидному вызывает сомнения.
Антинуклеарные антитела обнаруживаются у значительной части больных ювенильным ревматоидным артритом (по нашим данным, до 32%), однако особенно характерны для олигоартрита, осложненного увеитом (у 65% больных). При олигоартрите у девочек дошкольного возраста, не осложненном увеитом, обнаружение антинуклеарных тел указывает на самый высокий риск дальнейшего его возникновения, а у больных изолированным увеитом наличие этих антител свидетельствует о большой вероятности его ревматоидной природы и возможности присоединения артрита в дальнейшем течении заболевания.
Накоплен большой материал, подтверждающий наличие в сыворотке крови и в синовиальной жидкости аутоантител к различным тканевым антигенам и клеточным структурам. Чаще выявлялись антитела к клеткам и структурным компонентам соединительной ткани — коллагену I и II типов, аутологичным и гомологичным экстрактам синовиальной оболочки, хряща, эндотелия [Rosenberg А. М., Den К. Y.,

  1. . Антитела к коллагену чаще констатировались у детей с полиартритом при его системном дебюте. Вместе с тем титры антител у детей, как правило, ниже, чем у взрослых, больных ревматоидным артритом [Sany G., 1985].

Активация гуморального звена иммунитета убедительно подтверждается гистоморфологическими методами — констатацией значительного увеличения числа плазматических клеток и наличием лимфоидной пролиферации в синовиальной оболочке суставов, в серозных оболочках и органах лимфоидной системы. При исследовании периферической крови у детей с ювенильным ревматоидным артритом постоянно
подтверждается увеличение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов, тесно коррелирующее с активностью процесса и больше выраженное при формах с системным началом заболевания. По данным, полученным в нашей клинике, абсолютное число В-лимфо- цитов в периферической крови во всей группе больных ювенильным ревматоидным артритом в среднем превышало их число у здоровых детей контрольной группы на 21%, а в подгруппе с системной формой дебюта на высоте активности возрастало в 2,9 раза. С увеличением длительности заболевания возрастало и число В-лимфоцитов в периферической крови, однако после 3—4 лет болезни наблюдалась четкая тенденция к их снижению. Более показательной для иллюстрации «возбужденного» состояния системы гуморального иммунитета оказалась оценка функционального состояния В-лимфоцитов по включению меченного тритием тимидина в нестимулируемых культурах при 24- часовом культивировании. Средние показатели активности включения тимидина у всей группы детей с ювенильным ревматоидным артритом составляли 345 ±53 имп/мин против 163 ±8 имп/мйн для здоровых детей. При системных формах заболевания с высокой активностью и отсутствием эффекта от проводимой терапии включение тимидина доходило до величин 2000 имп/мин и более. Тест оказался самым информативным для распознавания минимальных степеней активности при процессе ювенильного ревматоидного артрита, а значит, и для целей подбора и «титрования» доз лекарственных препаратов.
Изменения лимфоцитов Т-клеточных звеньев иммунной системы не носят столь однозначного характера. При использовании метода розеткообразования [Пуринь В. И. и др., 1979] выявлено снижение общего количества Т-клеток в периферической крови у большинства больных ювенильным ревматоидным артритом, за исключением подгруппы с наиболее высокой активностью процесса, где число Т-лимфоцитов оставалось близким к норме, а иногда и повышенным. Почти аналогичные результаты наблюдались и при определении функциональной активности Т-клеток при включении меченного по тритию уридина в нестимулированные 24-часовые культуры [Зубов JT. А., 1987]. В последнее время применение проточной цитофлюориметрии и моноклональных антител существенно повысило точность идентификации и количественной оценки популяций лимфоцитов, однако и при использовании этого метода В. С. Смирнов, А. А. Гром и К. В. Казанцева (1989) подтвердили те же тенденции. Ученые показали существенное увеличение субпопуляции активированных Т-лимфоцитов при ювенильном ревматоидном артрите с системными проявлениями, более выраженное снижение супрессорной популяции в случаях олигоартрикулярных поражений, а также двойственные изменения Т-хелперной субпопуляции — умеренное снижение при олигоартрикулярных подтипах ювенильного ревматоидного артрита и явное повышение уровня хелперов при системных или суставно-висцеральных формах заболевания. Таким образом, если изменения гуморального звена иммунитета оказываются достаточно явными и однонаправлен
ными, что позволяет широко применять его исследование с целью практического контроля за лечением больных, то изменения клеточных звеньев отражают определенную гетерогенность патогенетических механизмов ювенильного ревматоидного артрита и, возможно, явятся в дальнейшем отправной точкой для дифференцированного ведения базисной терапии. Можно предположить, что для части системных форм ювенильного ревматоидного артрита ведущим нарушением физиологической иммунорегуляции является не столько снижение потенциала супрессии, сколько активация функции хелперов. О возможности такого механизма разрегулирования иммунного гомеостаза при ревматоидном артрите взрослых сообщали J. Petersen, Н. Spencer и соавт.

  1. . Очевидно, что для большей части больных ведущую роль играет все-таки недостаточность функции супрессоров. Дополнительным подтверждением этого положения являются исследования функции супрессоров и естественных киллеров, проводившиеся J1. А. Зубовым
  2. и Н. В. Слизовским (1988). В этих работах было показано, что, несмотря на значительную активацию синтеза РНК в Т-клеточной популяции лимфоцитов при системных (суставно-висцеральных) формах ювенильного ревматоидного артрита, у 80—90% больных отмечалась значительная несостоятельность супрессорной функции Т-клеток.

Сравнительно новым разделом иммунологии ювенильного ревматоидного артрита является изучение функций эффекторных клеток — полиморфно-ядерных лейкоцитов и мононуклеаров. А. В. Харчев (1986) показал, что при суставных формах заболеваний отмечается снижение хемотаксиса к С5а-компоненту комплемента, выявляются ингибиторы хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов, а генерация комплементзависимых хемотаксических факторов у полиморфноядерных клеток меняется в противоположных направлениях — снижается у первых и повышается у вторых. Нельзя исключить, что в части случаев нарушение хемокинеза и хемотаксиса лейкоцитов носит характер первичного дефекта и определяет как особенности течения иммунного воспаления, так и поддержание расстройств иммунорегуляции при ювенильном ревматоидном артрите.
Ключевое значение для понимания иммунопатогенеза и нозологической структуры ювенильного ревматоидного артрита имеет исследование возможных ассоциаций между клинико-иммунологическими особенностями заболевания в целом или его отдельных вариантов (форм или подтипов) с антигенами системы HLA. Отсутствие каких- либо значимых ассоциаций или особенностей частотного распределения этих антигенов в общей группе больных свидетельствует о ее гетерогенности и малой общности цепей иммунологической обусловленности между отдельными формами. Важнейшим событием в истории клинической иммуногенетики было открытие в 1973 г. тесной связи между наличием у больных антигена HLA—В27 и возникновением анкилозирующего спондилита [CafTrey М. F. P., James D. С. О., 1973]. Даже в Японии, где в общей популяции этот антиген не встре

чается, у больных анкилозирующим спондилитом его частота составляла около 70%. Позднее выявлялась закономерная ассоциация этого антигена с рядом артритов, клинически близких к ювенильному ревматоидному артриту (болезнь Рейтера, иерсиниозный реактивный артрит), а также с некоторыми подтипами ювенильного ревматоидного артрита (например, с олигоартритом у младших детей, с увеитом и олигоартритом — у мальчиков старшего возраста, с сакроилеитом) и последующей эволюцией в сторону болезни Бехтерева. Другой значимой ассоциацией оказалась связь симметричного полиартрита у девочек старшего возраста в антигеном HLA — DR4, как и при типичном ревматоидном артрите у взрослых больных с серопозитивностью. При формах ювенильного ревматоидного артрита с системным началом подтверждалась связь с антигенами HLA — DR3, В35, DR8, DQW3. Наиболее высокие уровни ассоциации с олигоартритом детей младшего возраста с поражением глаз выявили антигены HLA — DR5. По данным М. Miller и соавт. (1984), еще более демонстративны связи этой клинической формы с антигенными ассоциациями DR5 + В35 или DR5 + В44.
Н. М. Летенкова (1988), изучая только гаплотипы локусов А и В, показала значимую связь гаплотипов А2-В35, А2-В15, А2-В5 при олигоартрите, с увеитом, А2-В27 при олигоартрите у детей старшей возрастной группы, а также гаплотипов А9-В13 и А2-В12 при системных и полиартритических формах. Рецидивирование системной формы по типу ревматоидного васкулита чаще ассоциировалось с наличием антигена HLA-B35, а эволюция в сторону деструктивного быстро прогрессирующего полиартрита — с другими антигенами. Значимый, но не абсолютный характер практически всех известных в настоящее время ассоциаций клинических подтипов ювенильного ревматоидного артрита с различными антигенами гистосовместимости указывает, очевидно, на определяющую роль этих связей с конкретными иммунопатологическими механизмами и их тканевой направленностью, детерминированными генетическими, а не с фенотипом болезни, выявляемым более широким кругом цепей патогенеза, в том числе и неиммунологических. Тем не менее ювенильный ревматоидный артрит с его различными подтипами и вариантами течения представляется одним из наиболее ярких примеров конституциональной иммунопатологии детского возраста. И даже при современном, не полностью изученном этиопатогенезе этого тяжелого и социально-значимого заболевания приведенные выше факты и закономерности оказываются чрезвычайно полезными и необходимыми для практической диагностики и контроля течения болезни.

Ювенильный ревматоидный артрит

А. Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки: 1) асимметричность поражения; 2) раннее вовлечение крупных суставов; 3) поражение одного или нескольких суставов; 4) отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражения суставов; 5) редкое выявление ревматоидного фактора. В зависимости от клинической картины можно выделить три основные формы ювенильного ревматоидного артрита: 1) синдром Стилла (характеризуется поражением внутренних органов); 2) олигоартрит; 3) полиартрит. Заболевание, подобное синдрому Стилла, может впервые возникнуть и в более позднем возрасте.

Б. Лабораторные исследования. Результаты лабораторных исследований, проведенных во время обострения заболевания, свидетельствуют об остром воспалении. Однако у многих больных, несмотря на клинические признаки обострения, СОЭ остается нормальной. У 15% больных в сыворотке выявляется ревматоидный фактор, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Антинуклеарные антитела выявляются в основном у больных с хроническим передним увеитом и изредка у больных с серонегативным полиартритом. В последнем случае, несмотря на отсутствие ревматоидного фактора, в сыворотке больных нередко обнаруживаются IgG к IgG . У носителей гена HLA -B27 ювенильный ревматоидный артрит обычно проявляется олигоартритом с сакроилеитом (в большинстве случаев это наблюдается у мальчиков). С возрастом у них может развиться анкилозирующий спондилит.

1. Аспирин — средство выбора на раннем этапе лечения. Начальная доза — 80 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. При сохранении высокой лихорадки и боли в суставах дозу увеличивают до 120 мг/кг/сут. При подборе дозы препарата иногда оценивают концентрацию салицилата в сыворотке (терапевтическая концентрация — 20—30 мг%). Для оценки токсического действия у детей этот показатель ненадежен. Поскольку у детей аспирин оказывает гепатотоксическое действие чаще, чем у взрослых, каждые полгода, а также при появлении симптомов поражения печени определяют активность АсАТ и АлАТ и уровень билирубина в сыворотке.

2. Среди других НПВС эффективны толметин , напроксен и ибупрофен . Эффективность остальных препаратов этой группы при ювенильном ревматоидном артрите недостаточно изучена. Индометацин не применяется из-за выраженного гепатотоксического действия.

3. Кортикостероиды. Поскольку кортикостероиды вызывают нарушение роста, они редко применяются при ювенильном ревматоидном артрите. Короткие курсы кортикостероидов назначают только при переднем увеите и высокой лихорадке, когда аспирин неэффективен. Иногда эффективны препараты золота (1 мг/кг/мес внутрь), однако они часто вызывают сыпь, протеинурию и угнетение кроветворения. По данным ряда авторов, при ювенильном ревматоидном артрите более безопасны метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин, однако их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите.

Г. Прогноз. Ювенильный ревматоидный артрит — хроническое прогрессирующее заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. У большинства больных серонегативным ювенильным ревматоидным артритом прогрессирование заболевания прекращается в юношеском возрасте.

Источник: Г.Лолор-младший, Т.Фишер, Д.Адельман «Клиническая иммунология и аллергология» (пер. с англ.), Москва, «Практика», 2000

опубликовано 18/08/2011 11:51
обновлено 18/08/2011
— Аутоиммунные заболевания

ГлавнаяСтатьи Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит

Термин «ювенильный ревматоидный артрит» (ЮРА) предложен Coss и Boots в 1946 г. Ювенильный ревматоидный артрит хроническое воспалительное заболевание суставов с неизвестными этиологией и патогенезом, начавшееся у ребенка в возрасте до 16 лет.

Я. А. Сигидин и соавт. считают, что ювенильный ревматоидный артрит, позитивный по ревматоидному фактору (РФ), соответствует классическому РА взрослых, несмотря на некоторые клинические особенности (у детей течение более доброкачественное, чаще развиваются ремиссии), а ювенильный ревматоидный артрит РФ-негативный соответствует аналогичному варианту РА взрослых.

В 1978 г. Wood предложил термин «хронический ювенильный артрит», который объединил почти все хронические воспалительные заболевания суставов у детей. Этот термин получил широкое распространение в связи с тем, что на ранних стадиях суставного синдрома трудно определить нозологическую его принадлежность. Однако, следует учитывать, что термин «хронический ювенильный артрит» объединяет, как указывает Я. А. Сигидин следующие заболевания:

    • хронический артрит с системными проявлениями (синдром Стилла), более всего соответствует серонегативному РА с системными проявлениями;
    • РФ-позитивный полиартрит (соответствует РФ-позитивному РА взрослых);
    • РФ-негативный полиартрит (соответствует аналогичному варианту РА взрослых);
    • олигоартрит, тип I (с поражением лишь нескольких суставов, иридоциклитом, отсутствием поражения тазобедренных, крестцово- подвздошных суставов); это заболевание не является РА и представляет характерный лишь для детей вариант хронического ювенильного артрита;
    • олигоартрит, тип II (представляет собой детский или подростковый вариант серонегативных сподцилоартритов и, прежде всего, болезни Бехтерева.

Таким образом, следует различать термины ювенильный ревматоидный артрит и ювенильный хронический артрит. Распространенность ЮРА составляет 0.01-0.001%, девочки болеют в 1.5-2 раза чаще, чем мальчики.

Причина ювенильного ревматоидного артрита неизвестна. Начало болезни может провоцироваться инфекционными агентами (вирус, в частности, краснухи, микоплазма и др.), физической травмой сустава, психоэмоциональным стрессом. Предполагается существование генетической предрасположенности к ювенильному ревматоидному артриту, У больных с полиартикулярным типом заболевания чаще наблюдается HLA DR4, при олигоартикулярном варианте HLA DR5.

Механизмы развития ювенильного ревматоидного артрита близки к чем, которые характерны для РА взрослых. Течение синовиита определяется дисфункцией иммунной системы. Нарушения гуморального и клеточного иммунитета играют важную роль в развитии ювенильного ревматоидного артрита. Установлено избыточное образование аутоантител к I и II типам коллагена, антител, реагирующих с субпопуляцией Т-лимфоцитов-супрессоров.

Аутоиммунный процесс вызывает развитие синовиита, причем гистологически повреждение синовиальной оболочки практически не отличается от такового при РА. Формирование паннуса происходит менее быстро, чем при РА. Синовиит и паннус приводят к эрозированию суставных поверхностей костей и деструкции хряща, однако эти процессы идут медленнее, чем при РА. Хронический воспалительный процесс в финале приводит к значительным деформациям, подвывихам, анкилозу.

Указанные изменения наиболее выражены при полиартикулярном варианте заболевания.

Источники: http://www.med24info.com/books/klinicheskaya-immunologiya-i-immunopatologiya-detskogo-vozrasta-rukovodstvo-dlya-vrachey-m-medicina/glava-10yuvenil-n-y-revmatoidn-y-artrit-2374.html, http://spravka.komarovskiy.net/yuvenilnyj-revmatoidnyj-artrit-2.html, http://med-therapia.ru/diseases/articulation/juvenilnyj_ra/

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector