История болезни при псориатический полиартрит

История болезни больного псориазом

Паспортные данные пациента:

  • Иванов Иван Иванович
  • 45 лет
  • г. Москва
  • образование высшее
  • продавец продовольственных товаров, временно безработный
  • разведен
  • поступил в стационар 15.07.2015

Больной при обращении к врачу выражал жалобы на чрезмерное шелушение кожи на голове, локтях и пояснице. Помимо шелушения больного волновал постоянный зуд в пораженных участках и ощущение стягивания кожных покровов. Отмечались и боли в суставах.

История заболевания

По записям в медицинской карте больного видно, что впервые болезнь была зафиксирована в 2006 году, то есть 9 лет назад. На начальной стадии заболевания отмечалось наличие высыпаний на голове, в частности на волосистой ее части. Симптомы усиливались при нервном перенапряжении. При проявлении первых симптомов больной обратился за консультацией к специалисту сферы дерматовенерологии. Диагноз бляшечный псориаз поставили сразу. В течение года бляшечные шелушащиеся высыпания появились на сгибах локтевых суставов и на пояснице. В качестве лечения пациенту было назначено использование средств местного значения и лечение санаторно-курортного типа. Прописанное лечение дало положительный результат, и заболевание перешло в состояние ремиссии.

Через 5 лет вследствие сильного затяжного стресса заболеванием была обретена прогрессирующая форма. К внешним кожным поражениям добавились боли в суставах кистей, коленей и пальцев. При повторном обращении к врачу пациент был направлен на лечение в стационар. На протяжении последних 3,5 лет больному дважды в год назначается стационарное лечение. Однако ремиссии достигнуть не удается. В 2013 году больному назначили II группу инвалидности. В начале 2015 года состояние пациента значительно ухудшилось. Им были предприняты попытки самолечения с использованием различных народных средств, в частности мазей и отваров на основе чистотела. 15 июля текущего года после обращения к врачу пациент был госпитализирован и направлен на стационарное лечение.

История жизни пациента

Больной родился и постоянно проживал в течение 45 лет в Москве. Развивался полноценно. Получил высшее образование одновременно со своими одногодками. Был женат, но 9 лет назад развелся. Более двадцати лет пациент проработал в торговой сфере. На сегодняшний день временно не работает.

Помимо псориаза пациент страдает хроническим гастритом, мочекаменной болезнью и пупочной грыжей. Ответы на вопросы о наличии туберкулеза, вензаболеваний и гепатита отрицательные.

У пациента имеется генетическая предрасположенность к псориазу, поскольку в роду его были люди, страдающие данной болезнью.

Аллергических реакций на какие-либо медикаменты в течение всей сознательной жизни не выявлено.

Из вредных привычек пациент называет только курение (1 пачка в день).

История общего осмотра пациента

На момент поступления в стационар пациент был активным и чувствовал себя воодушевленно. По словам пациента, рацион его ежедневного питания является полноценным. Температура тела находится в пределах нормы и составляет 36,6°С. Результаты внешнего осмотра показали: пораженные псориазом участки кожи имеют нормальный цвет, умеренную влажность и эластичность. Отеки и увеличение лимфатических узлов отсутствуют. Несмотря на боли в суставах, их подвижность не ограничена.

Пояснение: псориатический полиартрит может предшествовать классической картине болезни, развиваться с ним одновременно или же выступать осложнением. В конкретном случае у пациента псориатический полиартрит развился, как последствие текущего заболевания.

  • Осмотр сердечнососудистой системы показал отсутствие шумов, стандартную ритмичность, частоту сердцебиения 73 удара/мин, артериальное давление 145/85. Также наблюдается ослабление сердечных тонов.
  • Осмотр дыхательной системы показал, что грудная клетка пациента отличается правильной формой. Дыхание, несмотря на течение болезни, равномерное и его показатель составляет 17 вдохов-выдохов в минуту. Хрипов в легких не обнаружено.
  • Результаты обследования эндокринной системы: изменение размеров щитовидной железы не наблюдается.
  • Обследование пищеварительного тракта. Язык пациента не сухой, но покрыт белым налетом. Изменений в ротовой полости не наблюдается. Состояние зубов полностью соответствует возрасту больного. Стул нормальный. При пальпации изменений в размерах печени не выявлено.
  • Нервно-психическое состояние пациента вполне удовлетворительное. Однако, предшествует такой болезни, как псориаз, склонность к эмоциональному воздействию и подверженность стрессам. Проблем со сном у больного не наблюдается. Нарушения памяти, а также частичной или полной утраты трудоспособности не обнаружено.
  • Проблемы в работе мочевыделительной системы не подтверждены.

Особенности протекания настоящей болезни

На момент поступления в стационар псориаз (прогрессирующая форма) проявлялся в высыпаниях на коже головы, пояснице и локтевых сгибах. Имеющиеся высыпания мономорфные и относительно симметричные. Очаги высыпаний многочисленны и расположены близко друг к другу. Бляшки, распространенные на волосистой части головы, на локтевых сгибах и на пояснице, достигают в диаметре от 2 до 8 см. Их форма неправильная, но границы четкие. Цвет – темно-красный. Места высыпаний покрыты небольшими чешуйками, легко отделяемыми от кожи. Протекание болезни в прогрессирующей форме осложняет чрезмерный зуд и ощущение стягивания кожи. Суставы пальцев, коленей и кистей рук имеют внешнее незначительное покраснение и припухлость. Их движение ограничено.

Предварительный диагноз

На основе полученных данных больному установлен диагноз распространенный псориаз. Прогрессирующая форма болезни усложняется наличием псориатического полиартрита.

Обследования для подтверждения диагноза

Подозревая у больного распространенный вульгарный псориаз, ему был назначен общий анализ крови и мочи, тест на реакцию Вассермана, биохимический анализ крови, рентген пораженных суставов. Также пациенту рекомендована консультация у ревматолога.

Важно. Обращение к ревматологу необходимо для параллельного лечения кожного заболевания и заболевания суставов. Такой подход обеспечит максимальную эффективность и позволит правильно расписать курс комплексного лечения.

Результаты исследований для подтверждения болезни

16 июля 2015 года после оформления больного в стационар у пациента был взят общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи. Было проведено рентгенологическое обследование поврежденных из-за болезни суставов.

  • Общий анализ крови. Показатели: эритроцитов 4.0*1010/л, Hb 125 г/л, лейкоцитов 7*107/л, эозинофилы 2%.
  • Биохимический анализ крови. Показатели: глюкозы 4,5 ммоль/л, общего билирубина 8,0 мкмоль/л, прямого билирубина 1,8 мкмоль/л; АлАТ 18,2 Е/л, АсАТ 12,5 Е/л, холестерина 4,0 ммоль/л, СРБ 19,1, мочевины 2,7 ммоль/л, креатинина 101,4 ммоль/л.
  • Общий анализ мочи. Показатели: удельного веса – 1020, белков 0,062, окрас насыщенно желтый, в поле зрения лейкоцитов 25-30, эритроцитов 10-15.
  • Проведенное в отделении дерматовенерологии рентгенологическое исследование показало наличие псориатического остеоартроза в суставах кистей рук и коленей, что при распространенном вульгарном псориазе является наиболее частым осложнением.
  • Тест на реакцию Вассермана. Результат отрицательный.

Дифференциация псориаза с другими болезнями

Проведенное обследование больного предоставило необходимую информацию, позволяющую отделить симптомы распространенного вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии от псориазиформного папулезного сифилида и красного плоского лишая.

Клинический диагноз, поставленный больному

Проанализировав историю жалоб пациента, особенности его жизни и протекания самой болезни в течение 9 лет, ему был поставлен диагноз – вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Сезонному влиянию бляшечный (вульгарный) не поддается.

Заболевание находится на прогрессирующей стадии. Осложнением заболевания выступает псориатический полиартрит.

Лечебно-профилактические меры

Пациенту назначена диета, исключающая употребление алкоголя, уменьшающая объем употребляемой соли, жиров, углеводов. Опираясь на прогрессирующую стадию заболевания, назначена разгрузочная диета. Назначен прием:

  • Гемодеза – 400 мл/день через капельницу
  • Глюканата Кальция 10% раствор – 10,0
  • Тавегила в таблетках – по одной таблетке дважды в день
  • Аевита №60 – 2 капсулы дважды в день

Также на участки кожи, пораженные вульгарным псориазом в настоящей стадии, необходимо накладывать мазь «Дипросалек», серносалициловую и сернодегтярную мазь.

Иванов Иван Иванович, 45 лет, пребывает в стационаре с 15 июля 2015 года. Диагноз: вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Наблюдается рецидивирующее течение и независимость заболевания от сезонного влияния. С момента поступления было проведено необходимое обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, проверка на реакцию Вассермана и рентгенография пораженных суставов.

За пять дней, проведенных в стационаре, больной тщательно выполнял все назначения. Бляшки на пораженных участках кожи посветлели и уменьшились в размере. Больному рекомендуется:

  • дальнейшее пребывание под диспансерным наблюдением;
  • отказ от алкоголя;
  • уменьшение физических нагрузок;
  • устранение стрессов;
  • соблюдение диеты.

История болезни: псориатический артрит

Добрый вечер, дорогие друзья! Я часто читаю различные интернет-источники, связанные с медициной, паблики врачей и паблики пациентов. Заметила, что в последнее время стало популярным (не знаю, подходящее ли это слово…) рассказывать о своей болезни, делиться своими переживаниями, страхами, сомнениями и надеждами. На самом деле это очень здорово. Буквально пару лет назад рассказы о своих болезнях — это была преимущественно прерогатива бабушек, ожидающих своего приема около кабинета врача. Молодежь скрывала свои болезни — набирала оборот мода на здоровый образ жизни, на спортивные залы и накаченные тела. Болеть стало немодно, а болеешь — сиди дома. А что делать, если болезнь настигла в возрасте 20-30-40 лет? Как принять эту действительность и найти силы жить дальше?

Но то, что происходит сейчас мне очень нравится, вот правда… Люди перестали стесняться своих болезней, перестали их скрывать, научились жить с ними и делиться своим опытом , мотивировать. Нет, не выпячивать в надежде получить сочувствие, а именно показывать своим образом жизни, что с болезнью жить можно. И хотя я пишу свои статьи и веду свой блог с позиции официальной медицины, с позиции врача, я все равно не могу вам передать то, что чувствует пациент наедине со своей болезнью. И я буду очень рада и признательна, если мои читатели расскажут свою историю болезни (можно анонимно), чтобы поддержать людей, которым, возможно, только вчера поставили диагноз ревматоидный артрит или системная красная волчанка, или любой другой. И они остались с этой пугающей действительностью наедине… В общем мой посыл и мое стремление вы поняли, очень надеюсь на вашу поддержку. А сегодня встречайте нашего первого рассказчика Евгения, который решил поведать свою историю болезни.

«Хочу рассказать свою историю болезни и жизни с диагнозом псориатический артрит (ПсА). Я буду искренне рад, если кому-то она поможет по-иному посмотреть на далеко не самый приятный диагноз, на жизнь, возможности и ограничения с ним, задаст правильный путь развития и модель поведения, и в конечном итоге, поможет вернуться практически к такому же образу жизни, как и до диагноза.

Хоть это было практически два года назад, но я прекрасно помню, как перечитывал практически всю информацию на русских и украинских сайтах, а жена – на англоязычных. Перерыл практически все, что есть: блоги, форумы, научные статьи, семинары, какую-то народную медицину, чуть ли не новые религии и вероисповедания))) Хотел найти какое-нибудь чудодейственное средство, чтобы, как в сказке: «два прихлопа, три притопа, и ты, как новый». Но, чем дальше и больше я читал и изучал, все больше убеждался, что чудесного исцеления не произойдет. Что в русскоязычных, что в англоязычных источниках содержится примерно одна и та же информация, одни и те же методики лечения и базисные препараты. И везде, в ЛЮБОМ ИСТОЧНИКЕ особый акцент делают на то, что надо набраться терпения, усердия, силы воли, и быть готовому к длительному системному лечению. Да, именно терпения, усердия и силы воли. Поверьте, я прекрасно знаю, о чем говорю. Смотрите, выпить таблетку труда не составит. Сделать укол – тоже. Но, если ты знаешь, что после этого укола ты еще полтора дня сам не свой – тут уже надо себя заставить. Вообще придется себя заставлять делать еще много чего интересного, причем в любом состоянии – систематически, ежедневно, заниматься спортом, ЛФК. Даже если вам очень плохо, и все болит, кости ломит. Для себя четко надо определить одну вещь: спасение утопающих – дело рук самих утопающих. Вам никто в борьбе с ПсА не поможет, кроме вас самих. Таблетки и уколы, это половина успеха — это вам дадут врачи, больницы и аптеки. А остальные 50% зависят только от вас, от самодисциплины, системного подхода, настойчивости, упорства, поддержки близких и родных. Я выше неоднократно употребил термин «лечение». Здесь это собирательный образ, включающий не только систематические приемы базисных препаратов, но и иной образ жизни, ЛФК, занятие спортом, самодисциплину, иной взгляд на себя и отношение к себе. ПсА – это не воспалившийся зуб, который вырвал и все, не насморк, который лечится за 7 дней, или неделю, не заноза. И природа его возникновения не простуда, или вирус. Это генетическое заболевание, которое может в теле дремать — дремать, а при каком-либо стечении обстоятельств активизироваться, и порядком вам испортить жизнь и ухудшить её качество.

Вспоминая и анализируя многие моменты и обстоятельства своей жизни, я четко понимаю, что ПсА долгое время дремал в организме и ждал своего часа. В школьном возрасте ногти на руках были не очень ровные, но это все списывалось на нехватку витаминов. Лет в 15-16 все прошло, и ногти стали выглядеть нормально. Также постоянно была шершавая и сухая кожа на локтях и наружной поверхности предплечий. Это воспринималось как должное, и объяснение было вполне реальное: когда сидишь за партой, или дома делаешь уроки, постоянно этими местами трешься об угол стола или парты. Вроде все логично, поэтому особого внимания на сухость и шершавость кожи никто не обращал. А в студенческие годы заметил интересный факт – после того, как хорошенько пропаришься в бане, на следующий день, вместо легкости, чувствовалась сильная скованность и боли в позвоночнике, в основном в крестцовом и грудном отделах. И этому всегда находилось адекватное объяснение – перенырял после парилки в прорубь, где-то застудил спину и т.д.

Весной 2015 г начали очень сильно болеть мышцы спины, в основном крестцовый и грудной отдел, чуть меньше шейный отдел. Болели так, что за рулем повернуться и посмотреть в сторону стало практически нереально. Опять же, быстро нашел всему объяснение – потянул мышцы, продуло, перегрузил…да мало ли что. Пару раз съездил к мануальному терапевту плюс согревающие мази (капсикам, никофлекс), и за месяц – полтора боли прошли.

В активной форме ПсА проявился в конце января 2016 г. Месяцев за 5-6 до этого начали болеть пальцы правой стопы. Особенно это проявлялось утром, как только проснулся, а по мере того, как расхаживался – боль проходила. И этому я нашел объяснение. Считал, что причиной всему — вечерние пробежки и не совсем удобная обувь. Причина понятная, решение простое – подарил себе отличные беговые кроссовки. Кроссовки-то были отличными, но утренняя боль как была, так и осталась. Так же списывал её на физические нагрузки на стопу при занятии хоккеем. А может и коньки не удобные… Я довольно подробно постарался описать все предшествующие симптомы для того, чтобы обратить ваше внимание на тот факт, что болезнь не выстреливает одномоментно. Ей всегда предшествуют какие-либо симптомы, факты и обстоятельства. Важно вовремя и правильно их интерпретировать и распознать! Этот пазл довольно сложно сложить, но чем раньше вы это сделаете, тем эффективнее будет лечение! Основная проблема несвоевременного диагностирования ПсА в том, что мы очень легко и быстро находим объяснения и обоснования любым проявлениям его на ранних стадиях. Мы предполагаем что угодно — ушибы, простуды, перегрузки, нехватку витаминов — только не ПсА, или другую форму артрита. Возьмите за правило: чувствуете боль в суставах или мышцах без явных на то причин, не занимайтесь самолечением и гаданием на кофейной гуще – посетите травматолога и ревматолога!

Как я писал выше, в активной форме болезнь проявилась в январе 2016 г., но только в конце апреля поставили диагноз. В январе 2016 г. у меня поднялась температура, неделю держалась 38-38,5. Потом упала до 37,2-37,4. В таком диапазоне она держалась 6 – 6,5 месяцев. Пошел к участковому терапевту, которая, особо не раздумывала и поставила диагноз ОРВИ, выписав стандартный набор (наполовину бесполезных) лекарств. Никаких обследований и анализов назначать не посчитала нужным. Прошла неделя, полторы, температура оставалась 37,2-37,4, только в ночное время чуть падала. При этом болели практически все суставы и мышцы: пальцы правой стопы, позвоночник (крестцовый и грудной отделы), челюстные суставы, начало болеть и опухать левое колено, появился дискомфорт в грудной клетке и одышка, чувство нехватки воздуха, воспалились и начали болеть мышцы бедер и места их прикрепления к тазовым костям. Наряду с этим постоянно болело и не проходило горло, и сильная слабость и потеря в весе.

Через пару недель после первого посещения терапевта пришел еще раз к ней. Все рассказал, описал. Врач выписала направления на анализы крови и мочи. После получения результатов, сказала чсто, мол, ничего страшного, лейкоциты немного повышены (12,5), так же СОЭ выше верхнего референтного значения в 2 раза. Когда я пришел к ней в третий раз, через месяц после первого посещения, с теми же симптомами, врач развела руками и сказала: «Ну, я не знаю, что с вами делать . » Пришлось собрать консилиум и привлечь для наставления на путь истинный и главного врача поликлиники и старшего терапевта, но правильный диагноз так и не поставили. По стечению обстоятельств озвучил все свои симптомы бывшему главному врачу Городской больницы №2 г. Белгорода, который сопоставил все факты и отправил меня к ЛОРу. После посещения врача мне был поставлен диагноз – хронический тонзиллит. И тут врач был прав: горло у меня действительно давно побаливало и часто першило. При тонзиллите в 70 % случаев может сохраняться постоянная невысокая температура, начинают болеть суставы и больные теряют вес. И этот же тонзиллит явился, вероятно, пусковым механизмом для активации псориаза и ПсА. Именно в это время у меня на волосистой части головы начали появляться бляшки, сначала похожие на себорейный дерматит, потом более ярко выраженные, и проявились покраснения кожи на предплечьях.

20 апреля 2016 г. мне провели двухстороннюю тонзиллэктомию. При этом ЛОР сразу предупредил, что моя температура и боли в суставах сами по себе не пройдут, и что дальнейший этап диагностики и лечения болей в суставах — это обследование у травматолога, и ревматолога. Проведенное МРТ коленного сустава полностью исключило спортивные травмы связок, сустава, менисков – как причину опухоли и скопления синовиальной жидкости в суставе. Осталось обследование у ревматолога.

По отзывам самих врачей и информации в интернете я сам себя направил в поликлинику №8 г. Белгорода к врачу-ревматологу. Мне были проведены анализы крови, мочи, сделано МРТ крестцово-подвздошных сочленений, рентген позвоночника, обследование у дерматолога, анализ на HLA-B27. В итоге по анализам крови лейкоциты немного повышены (до 11,2), СОЭ в 2 раза выше нормы, синовит левого колена,HLA-B27 — отрицательный, на МРТ крестцово– подвздошных сочленений были видны последствия перенесенного сакроилеита (видимо, весной 2015 г. и в январе 2016 г.). Дерматологи поставили диагноз – псориаз волосистой части головы. После проведенного обследования мне наконец поставили диагноз псориатический артрит, и пазл сложился! Меня направили в ревматологическое отделение Городской больницы №2 г. Белгорода. Стоит отметить, что меня ведут довольно молодые врачи, видимо, поэтому у них довольно прогрессивные взгляды на лечение ревматологических болезней. В больнице я находился на дневном стационаре: утром капельницы, и на работу. Провели 10 капельниц Дексон+анальгин+эуфиллин, укол в левое колено Дипроспана (через 4 месяца укол повторили). Тогда же начали колоть метотрексат по 20 мг + таблетки НПВС (аэртал).

После капельниц (с 20 по 30 июня) температура потихоньку начала снижаться, и за месяц – полтора, к августу пришла в норму. Суставы болели, как и раньше. Но мне сразу пояснили, что нужно время, много времени…год…полтора. В это время я опять вернулся к спорту: хоккей, турник, брусья, только теперь добавил обязательную ежеутреннюю активную зарядку, как силовую, так и направленную на подвижность и эластичность суставов. Причем, как бы я себя плохо ни чувствовал, я вставал и шел заниматься спортом. Потом заметил закономерность, что после физической нагрузки становилось гораздо легче.

Сейчас я продолжаю пить НПВС (аэртал) и колоть метотрексат, но уже 15 мг. Вернулся к прежнему весу (74-75 кг) и прежней физической форме. Полтора года терпения и усердных занятий не прошли даром. Если есть какие-то вопросы, рад буду ответить, и практически счастлив, если кому-то смогу помочь!

P.S. От себя хочу добавить, что Евгений ведет свою страничку в Инстаграм — @artrit_spondilit

Своей историей он еще раз доказывает, что диагноз — это не приговор.

История болезни по ревматологии. Диагноз: ревматойдный артрит.

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003. Окончание курации: 26.02. 2003. Куратор: x

Дата поступления: 18.02.03г.

Домашний адрес: x история болезнь диагноз анамнез

Диагноз, с которым был направлен в клинику: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Жалобы: На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость. При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания: (Anamnes morbi) Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда — постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения (диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез жизни: (Anamnes vitae) Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты — кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Настоящее состояние (Status preasens) Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания: Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких — спереди — 3 см. с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Нижние границы лёгких. Правое Ориентиры Левое 6-ое межреберье парастернальная линия 6-ое межреберье срединно-ключичная линия 7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье 8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое —-\—\- 9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое ——— 10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое ——\— 11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое —-\—

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет. Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты. Границы относительной сердечной тупости: ПРАВАЯ ЛЕВАЯ 2 межреберье — по краю грудины 2-ое межреберье — край грудины 3-е межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины 3-е межреберье — 1см от края грудины влево 4-ое межреберье — 1,5 см кнаружи от правого края грудины 4-ое межреберье -1,5 см от края правого грудины влево 5 -ое межреберье -2 см от края грудины влево Границы абсолютной сердечной тупости Правая — 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева. Левая — 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева. Верхняя — по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии.

Система органов пищеварения. Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения: На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно — розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно. Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система: Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система: Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система: Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет. болезнь диагноз анамнез ревматоидный артрит

Лабораторно-инструментальные исследования: ОАК: показатели 18 февраля 2003 28 февраля 2003 норма эритроциты 4,46*10 /л 4,66*10 /л 4,0 — 5,0*10 /л гемоглобин 131г/л 119г/л 130 — 160г/л цветной показатель 0,88 0,85 0,85 — 1,05 лейкоциты 5,3*10 /л 6,0*10 /л 4,0-7,0 /л Палочко ядерн. 3% 3% 2 — 4% Сегменто ядерн. 86% 85% 40 — 70% Моноциты 4% 5% 2 — 8% Эозинофилы 0,50% 0,5% 0-1% Тромбоциты 400*10 /л 219*10 /л 180 — 320*10 /л СОЭ 32мм/ч 30мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: ускоренная СОЭ. ОАМ: показатели 18 февраля 2003 норма цвет светло-желтая светло-желтая плотность 1014 1004 — 1024 клетки эпителия 0-1 в п/з 0-3 в п/з лейкоциты 0-1 в п/з до 4 в п/з эритроциты отсутствуют 0-1 в п/з реакция слабокислая нейтр-слабокислая белок отсутствуют до 0,033%

Заключение: в пределах нормы. Биохимический анализ крови: 16.04.02г. общий белок 79 г/л норма: 65 г/л альбумины 47% норма: 50-70% глобулины 35% норма:20-30% фибриноген 15,000мг/л норма: 10,000мг/л мочевина 4,56 норма: общий билирубин 13,9 норма: АлАТ 0,05 норма: до 0,42 АсАт 0,020

Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена. Иммунологическое исследование: 18.02.03г. ревматоидный фактор — слабоположительный (+) С реактивный белок — слабоположительный (+) Рентгенологическое исследование: 21.02.03г. На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

Клинический диагноз и обоснование

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

обоснование: утренняя скованность до обеда лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов; артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит- области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей; наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови; рентгенологические изменения:на снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева, контуры суставных поверхностей нечеткие.
Серопозитивный , т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор
На медленно прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания (3 года) не обнаруживается значительной деформации поврежденных суставов, в процесс были вовлечены 2 новых сустава (плечевой, коленный).
За IIстепень активности (среднюю) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ — повышена до 32мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия: альбумины крови — 47% при норме=50-70%, количество глобулинов — увеличено до 35% (норма=20-30%). Ревматоидный фактор — сл. положительный (+); С — реактивный белок — сл. положительный (+).
IIрентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
Функциональные нарушения I- незначительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная пригодность сохранена, но несколько ограничена.

Источники: http://olishae.ru/info/istoriya-bolezni-psoriaz.html, http://www.revmadoctor.ru/2017/10/10/история-болезни-псориатический-артр/, http://alexmed.info/2017/11/08/история-болезни-ревматологии/

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector