Наружная и внутренняя ротация коленного сустава

Наружная и внутренняя ротация коленного сустава

Мы уже знаем, что ротационные движения в коленном суставе происходят только в согнутом его положении. Однако при полном разгибании осевая ротация невозможна, так как ей препятствуют натянутые латеральные и крестообразные связки.

На схематическом изображении коленного сустава при нулевой ротации (рис. 203, вид спереди, суставные поверхности разобщены в результате чрезмерной растянутости связок) можно видеть, что крестообразные связки проходят крест-накрест, причем благодаря их наклонной ориентации они могут перекручиваться друг с другом (рис. 204). В горизонтальной плоскости (рис. 205, плоскостное изображение, мыщелки бедренной кости прозрачные) две крестообразные связки параллельны друг другу.

Ротационная стабильность коленного сустава во время разгибания

Мы уже знаем, что ротационные движения в коленном суставе происходят только в согнутом его положении. Однако при полном разгибании осевая ротация невозможна, так как ей препятствуют натянутые латеральные и крестообразные связки.

На схематическом изображении коленного сустава при нулевой ротации (рис. 203, вид спереди, суставные поверхности разобщены в результате чрезмерной растянутости связок) можно видеть, что крестообразные связки проходят крест-накрест, причем благодаря их наклонной ориентации они могут перекручиваться друг с другом (рис. 204). В горизонтальной плоскости (рис. 205, плоскостное изображение, мыщелки бедренной кости прозрачные) две крестообразные связки параллельны друг другу.

При внутренней ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 206, вид спереди) эти связки отчетливо более скрещены во фронтальной плоскости (рис. 207), в то время как в горизонтальной плоскости (рис. 208, вид сверху) их аксиальные края находятся во взаимном контакте. Таким образом, они обвиваются вокруг друг друга и растягивают друг друга, как эластичные канаты турникета. В результате этого суставные поверхности сближаются, что быстро и эффективно противодействует внутренней ротации.

При наружной ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 209, вид спереди) связки стремятся стать параллельными во фронтальной плоскости (рис. 210), тогда как в горизонтальной плоскости (рис. 211, вид сверху) их аксиальные края утрачивают контакт. В результате этого «турникет» расслабляется. Таким образом, наружная ротация не контролируется натяжением крестообразных связок.

Каковы последствия стабильности коленного сустава в положении стоя, к чему неизбежно приводит ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной? При полном разгибании коленного сустава возникают следующие последствия от внутренней ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 212, детальный вид сверху, мыщелки бедренной кости показаны прозрачными): большеберцовая кость вращается не по окружности с центром на уровне суставной ямки между межмыщелковыми бугорками, а вокруг другого центра, отмеченного крестиком. Этот реальный центр соответствует внутренней поверхности медиального межмыщелкового бугорка. При этом когда центр ротации, отмеченный крестиком (рис. 212), не совпадает с центром сустава (белый круг), такое нецентрированное движение приводит к расслаблению задней крестообразной связки (розового цвета) и к натяжению передней крестообразной связки (зеленого цвета), натягивается и прикрепление связки к переднему рогу внутреннего мениска, который сдвигается кзади.

Связки приходят во все более плотный контакт (рис. 213, показаны изолированные связки) и все сильнее перекручиваются. Если движение будет продолжаться и дальше (рис. 214, большеберцовая кость ротирована кнутри на 180° искусственным способом), связки окончательно закрутятся, укорачиваясь и сближая большеберцовую и бедренную кости (черные стрелки). Это как раз и происходит в реальности — закручивание связок по отношению к друг другу сильно сближает суставные поверхности, что приводит к блокированию внутренней ротации. Внутренняя ротация натягивает переднюю крестообразную связку и расслабляет заднюю. Крестообразные связки предотвращают внутреннюю ротацию разогнутого колена. С другой стороны, при разогнутом коленном суставе возникают следующие последствия наружной ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 215, вид сверху, мыщелки прозрачны): ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной происходит вокруг реального центра, отмеченного крестиком, и это движение (как и предыдущее, со смещенным центром) натягивает заднюю крестообразную связку (розового цвета) и расслабляет переднюю крестообразную связку (зеленого цвета). Связки стремятся стать параллельными (рис. 216), а если продолжить движение наружной ротации (рис. 217, ротация проведена только на четверть), они станут абсолютно параллельны, что позволит немного развести суставные поверхности (черные стрелки).

Крестообразные связки не ограничивают наружную ротацию разогнутого коленного сустава.

Дональд Сиокум и Роберт Л. Ларсен (Donald Siocum, Roьert L. Larsen; книга J. Bone ans Joint Surg., март 1968 г.) детально изучили ротационную стабильность согнутого коленного сустава у спортсменов, в частности у футболистов. При резком повороте в сторону, противоположную опорной конечности, коленный сустав испытывает сильнейшую наружную ротацию. Это приводит к следующим повреждениям медиальной части суставной капсулы:

  • ее передняя треть особенно часто страдает, если травма сопровождается вальгизацией и наружной ротацией при сгибании в коленном суставе под углом 90°;
  • ее задняя треть легко травмируется, если коленный сустав разогнут;
  • ее средняя треть, куда вплетаются глубокие волокна большеберцовой коллатеральной связки, повреждается, когда травмирующая сила воздействует на коленный сустав в положении сгибания от 30° до 90°;
  • если же коленный сустав согнут под прямым углом и более, передняя крестообразная связка начинает расслабляться на первых 15-20° наружной ротации, а затем опять натягивается и даже может разорваться, закрутившись вокруг аксиальной поверхности наружного мыщелка бедренной кости, если ротация будет продолжаться;
  • и, наконец, благодаря соединению с большеберцовой костью через капсулу задняя половина внутреннего мениска сама по себе может помешать наружной ротации согнутого коленного сустава.

Таким образом, воздействие на согнутый коленный сустав травмирующей силы в виде вальгизации и наружной ротации может последовательно приводить к следующим повреждениям:

  • повреждению большеберцовой коллатеральной связки, сначала глубоких, потом поверхностных ее волокон;
  • повреждению передней крестообразной связки;
  • отрыву внутреннего мениска.

«Нижняя конечность. Функциональная анатомия»
А.И. Капанджи

Рентген на дому от компании МосРентген Центр тел. +7 (495)22-555-6-8

Ротационные движения в тазобедренном суставе

Эти вращательные движения происходят по механической оси нижней конечности (ось OR). При «прямом» положении конечности эта ось совпадает с вертикальной осью тазобедренного сустава (ось OZ). В таких условиях наружная ротация означает движение, в результате которого кончики пальцев стопы оказываются повернутыми кнаружи, а при внутренней ротации они поворачиваются кнутри.

Когда колено полностью разогнуто, ротация происходит только за счет тазобедренного сустава. Однако это не та поза, при которой оценивают амплитуду круговых движений тазобедренного сустава.

Лучше это делать в положении пациента лежа на животе или сидя на краю кушетки со свешенными ногами и коленными суставами, согнутыми под прямым углом.

Если пациент лежит на животе, исходным положением является такое, при котором голень согнута под прямым углом к бедру и располагается вертикально к кушетке. При перемещении голени кнаружи из этого положения происходит внутренняя ротация бедра на 30—40°, а при перемещении кнутри — наружная ротация до 60°.

В положении пациента сидя на краю кушетки со свешенными ногами, согнутыми в коленных суставах на 90°, применимы те же критерии: при движении голени кнутри происходит наружная ротация бедра, а при движении кнаружи — внутренняя ротация. При этом общая амплитуда наружной ротации может быть больше, чем в положении на животе, поскольку при сгибании конечности в тазобедренном суставе расслабляются подвздошно-бедренная и лобково-бедренная связки, играющие важную роль в ограничении наружной ротации.

В положении сидя со скрещенными по-турецки ногами наружная ротация сочетается с отведением бедра и сгибанием, превышающим 90°. Люди, занимающиеся йогой, могут достичь такой степени наружной ротации, что бедра и голени лежат параллельно друг другу в горизонтальной плоскости («поза лотоса»).

Величина ротации зависит от угла наклона кпереди (антеверсии) шейки бедренной кости, который у маленьких детей обычно довольно большой. Это приводит к внутренней ротации бедер, и при ходьбе малыш косолапит и заметно плоскостопие. По мере роста ребенка угол антеверсии шейки бедра уменьшается до показателей, обычных для здорового взрослого человека, и походка становится нормальной. Однако такой большой угол антеверсии может сохраниться или даже увеличиться, если ребенок привыкнет сидеть на полу с согнутыми ногами, прижав пятки друг к другу.

Эта поза требует внутренней ротации бедер и ведет к дальнейшему увеличению угла антеверсии шейки бедра благодаря высокой пластичности скелета. Ситуацию можно исправить, заставляя ребенка принимать обратное положение, т.е. сидеть по-турецки со скрещенными ногами или, еще лучше, в «позе лотоса». Со временем это приводит к перестройке шейки бедреной кости в сторону некоторой ретроверсии.

Угол антеверсии шейки бедра довольно трудно измерить по стандартным рентгенограммам, но с помощью компьютерной томографии (КТ) это можно сделать легко и точно. Таким образом, для оценки ротационных нарушений нижней конечности, которые обычно «начинаются» с тазобедренного сустава, следует использовать КТ.

Круговые движения в тазобедренном суставе

Как и во всех суставах, обладающих тремя степенями свободы, круговые движения в тазобедренном суставе можно определить как сочетание элементарных движений, происходящих одновременно вокруг трех осей.

При максимальной амплитуде круговых движений ось нижней конечности описывает в пространстве конус, вершина которого находится в центре тазобедренного сустава, — это конус круговых движений. Он далеко не симметричен, поскольку максимальные амплитуды различных элементарных движений в пространстве не одинаковы. Конечность при этом описывает не круг, а движется по синусоиде, проходя через различные секторы пространства, определяемые пересечением трех плоскостей».

А — сагиттальная плоскость, в которой совершаются сгибание и разгибание;

В — фронтальная плоскость, в которой осуществляются отведение и приведение,

С — горизонтальная плоскость.

Восемь секторов пространства пронумерованы римскими цифрами от I до VIII, и конус последовательно проходит через сектора III, И, I, IV, V и VIII. (Сектор VIII лежит ниже плоскости С — по диагонали напротив сектора IV.) Обратите внимание на то, как дуга обходит опорную конечность: если бы ее не было, дуга бы пошла далее медиально. Стрелка R, служащая продолжением нижней конечности дистально, кпереди и кнаружи в секторе IV, является осью конуса круговых движений и соответствует функциональному положению тазобедренного сустава и положению, в котором его иммобилизируют.

Страссэр (Strasser) предложил заключить эту дугу в сферу с центром О, находящимся в центре тазобедренного сустава, при этом радиус OL представляет собой бедро, а экваторная ось EI горизонтальна. В этой сфере можно определить максимальную амплитуду различных движений, пользуясь системой параллелей и меридианов (на рис. не показано).

Тот же автор предложил идентичную схему для плечевого сустава. Однако она значительно интереснее, поскольку плечо обладает большей амплитудой вращения вокруг продольной оси, нежели бедро.

Начиная из исходного положения OL, при отведении (стрелка АЬ) и приведении (стрелка Ad), бедро проходит по горизонтальному меридиану МН; внутренняя ротация (стрелка Ri) и наружная ротация (стрелка Re) осуществляются по оси OL.

Движения, представленные сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе, можно разделить на две группы в зависимости от того, осуществляются ли они вдоль параллели Р (сгибание F1 или центробежное) или вдоль большого круга С (сгибание F2 или центростремительное). Сгибание F2 раскладывается на уже рассмотренное F1, и F3, проходящий по меридиану МН. Однако эти разграничения кажутся не имеющими большой практической ценности.

Более существенным является то, что при ограниченной амплитуде отведения мы можем воссоздать псевдопарадокс Кодмана для тазобедренного сустава.

Осевая ротация коленного сустава

Ротация голени вокруг продольной оси возможна только при согнутом коленном суставе, тогда как при разогнутом колене суставной замок превращает большеберцовую и бедренную кости в единое целое. Для измерения активной осевой ротации нужно посадить больного на край кушетки, чтобы голени свободно свисали, а коленный сустав был согнут под прямым углом (рис. 15): сгибание в коленном суставе препятствует ротации в тазобедренном. В этом положении пальцы стопы слегка развернуты кнаружи.

Внутренняя ротация (рис. 16) поворачивает пальцы стоп внутрь и играет важную роль в функции приведения стопы.

Наружная ротация (рис. 17) поворачивает пальцы стоп кнаружи, а также играет важную роль в функции отведении стопы.

Согласно Фику (Fick) наружная ротация составляет 40° и внутренняя — 30°. Ее величина зависит от степени сгибания в коленном суставе. Так, по данным этого автора, наружная ротация достигает 32° при сгибании в коленном суставе на 30° и 42° при сгибании голени под прямым углом.

Пассивную осевую ротацию можно измерить в положении больного на животе с согнутыми под прямым углом коленными суставами. Для этого нужно обеими руками взяться за стопу и поворачивать ее так, чтобы пальцы смотрели поочередно наружу (рис. 18) и внутрь (рис. 19). Как и следует ожидать, амплитуда пассивной ротации будет больше, чем активной.

И, наконец, существует осевая ротация, которую называют автоматической, поскольку она неизбежна и непроизвольно связана с движениями сгибания и разгибания. Особенно отчетливо она проявляется в конце разгибания и в начале сгибания. Когда коленный сустав разогнут, стопа ротирована кнаружи (рис. 20), и наоборот, когда он согнут, голень повернута кнутри (рис. 21). Те же самые движения происходят, когда человек сидит, подложив под себя ноги и повернув пальцы стоп кнутри (положение плода).

«Нижняя конечность. Функциональная анатомия»
А.И. Капанджи

Источники: http://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=5520, http://emchi-med.ru/spec_tbs4.html, http://medbe.ru/materials/fiziologiya-sustavov/osevaya-rotatsiya-kolennogo-sustava/

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector