Операция при разрыве крестовых связок

Обязательна ли операция при повреждении передней крестообразной связки?

Новые данные по ведению пациентов с повреждением передней крестообразной связки. В кохрейновском обзоре от 2016 года сравнивались результаты консервативного ведения пациентов с повреждением передней крестообразной связки (ПКС) и результаты, полученные после реконструктивных операций. Был сделан вывод, что реконструкция ПКС не даёт никаких преимуществ по сравнению с консервативным ведением в течение пяти лет с момента получения травмы. Прежние стандарты ведения пациентов с повреждением ПКС основывались на возрасте и уровне физической активности: молодым людям делали операцию, пожилые пациенты могли отказаться. В свете новых данных такое разделение может быть изменено, так как оказалось, что некоторые молодые пациенты хорошо себя чувствуют и без ПКС.

«Справляющиеся» и «несправляющиеся» пациенты

Новая парадигма основана на субпопуляции индивидуумов с особенностью строения коленного сустава (недостаточность функции ПКС), который «сам справляется», без естественной поддержки, осуществляемой посредством этой связки. Вероятнее всего, у группы «справляющихся» пациентов, стабильность коленного сустава обусловлена «динамической» стабильностью, которая поддерживается окружающей мускулатурой, вследствие недостаточной функции ПКС. Их нервная система адаптировалась полностью контролировать динамический стереотип движений коленного сустава. «Несправляющиеся» пациенты не способны функционировать без пассивной поддержки ПКС, поэтому им будет нужна операция.

Один раз справился — всегда будет справляться?

В литературе все ещё пытаются ответить на многие вопросы, касающиеся целесообразности консервативного ведения таких пациентов. Даже если мы сможем отнести человека к той или иной группе, нет никакой гарантии, что он в ней останется. В предыдущих исследованиях, посвящённых консервативному ведению пациентов с разрывом ПКС, из-за нестабильности коленного сустава 39% пациентов решили выполнить реконструкцию ПКС в первые 2 года и 51% пациентов сделали операцию в первые 5 лет (эти группы были рандомизированы и отобраны для хирургического или консервативного лечения). Однако, в другом исследовании, 70% пациентов изначально были классифицированы как «несправляющиеся», но прекрасно функционировали без реконструкции ПКС в течение одного года после завершения консервативной терапии.

Переход к новой парадигме?

Критерии для классификации пациентов как «справляющихся»:

— тест прыжков на одной ноге на дистанцию 6м. Критерий прохождения >80% от времени друг (тест проводится с двух сторон);
— шкала оценки коленного сустава-активности повседневной жизни (KOS-ADLS score) >80%;
— глобальная оценка функции (Global rating of function) >80;
— не более одной травмы колена.

Новая версия руководства будет включать в себя рекомендации по физической терапии для ведения пациентов с повреждением ПКС в течение 10 недель. За это время команда специалистов попытается определить, к какой группе относится пациент. В конечном счете, если пациент нуждается в проведении пластики ПКС, это в значительной степени улучшит исход операции.

Примечательно, что процент остеоартрита коленного сустава значительно выше у тех пациентов, которым была выполнена операция (по сравнению с теми, кто не оперировался). В течение 5-ти лет не было найдено никакой разницы (в отношении состояния менисков) между пациентами, кому была выполнена реконструкция ПКС и теми, кто проходил консервативное лечение. Все чем рискуют «справляющиеся», — это выполнением операции по пластике на поздних сроках.

Предупреждение

Эффективность неоперативного лечения активных пациентов является спорной, по той простой причине, что на данный момент имеется недостаточно весомых доказательств. Основные сведения получены посредством одного рандомизированного исследования. Дальнейшие работы должны подтвердить, действительно ли существует группа «справляющихся», и какие осложнения могут возникнуть при отказе от пластики ПКС. Известно, что Monk и соавт. считают имеющиеся доказательства отсутствия разницы между консервативным лечением и пластикой ПКС слабыми. В настоящее время, возможность идентифицировать людей как «справляющихся» и «несправляющихся» довольно мала.

Будущее ведения пациентов с повреждением ПКС

Наши представления меняются, и сейчас мы можем эффективно вести активных пациентов с повреждением ПКС как консервативно, так и оперативно (посредством пластики ПКС). Однако, определение этой подгруппы пациентов довольно проблематично. Категоризация весьма условна, поскольку человек может мигрировать из одной группы в другую. Как бы там ни было, но начальное консервативное лечение пациента с недостаточной функцией ПКС является оправданным.

Обращаем ваше внимание, что 10-11 марта в Москве пройдет семинар Максима Никитина по суставным мобилизациям. Узнать подробнее.

1. Monk, A. Paul, et al. “Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries.” The Cochrane Library (2016).
2. Frobell, Richard B., et al. “Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial.” Bmj 346 (2013): f232.
3. Moksnes, Håvard, Lynn Snyder-Mackler, and May Arna Risberg. “Individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee classified as noncopers may be candidates for nonsurgical rehabilitation.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 38.10 (2008): 586-595.
4. Snyder-Mackler, Lynn, and May Arna Risberg. “Who needs ACL surgery? An open question.” (2011): 706-707.

«Мои кресты»

Три года назад я пережил самую страшную экзекуцию в своей жизни: две операции на колене. Многие до сих пор спрашивают, что тогда произошло. Рассказываю в последний раз со всеми подробностями.

Май 2012-го, я в отпуске, мы с другом собираемся в Барселону на фестиваль, билеты уже куплены. За пару дней до вылета я соглашаюсь поиграть в футбол с коллегами. Зал на третьем этаже «Олимпа», обычный любительский матч. Вдруг стык… а дальше ничего не помню. То ли сам приземлился на ногу неудачно, то ли меня толкнули, но я лежу на полу и не могу даже дышать — ужасная боль! Мне кажется, что мне оторвало ногу. Кричу, но все вокруг смеются и думают, что я придуриваюсь. Через пару минут, когда всем стало ясно, что всё на самом деле плохо, меня поднимают и уносят на скамейку.

После игры еду в травматологию на Якубовского — ближе к дому. Врач отправляет на рентген, а там, конечно же, ничего не видно. Говорит, чтобы в районную поликлинику зашёл завтра. Я, прыгая на одной ноге, вызываю такси и еду домой. Еле ковыляя на следующий день отправляюсь в «районку». Местный врач, с которым я встречусь ещё не раз, даже не осматривает больное колено и выписывает больничный: мол, недельку поболит, а дальше пройдёт.

Сижу дома, становится легче, но от поездки в Барселону приходится отказаться (кстати, во второй раз уже — проклятое место!). Через какое-то время друзья мне советуют сделать МРТ: мало ли что случилось. Спустя пару недель я наконец попадаю на томографию, и там становится ясно, что у меня порвана передняя крестообразная связка, повреждён латеральный мениск и ушиблены кости.

Коллега по работе советует обратиться к хорошему хирургу. Врач на первом же осмотре подтверждает диагноз. Чтобы проверить состояние связок можно провести простейшую манипуляцию, которой наверняка учат на первом курсе медуниверситета. Но об этом не знает ни травматолог, ни врач в «районке». В общем, становится ясно: нужно оперировать! По большому счёту, можно жить и с порванными связками, но придётся периодически мучиться. Мне рассказывали, как волейболисты сами себе колени вставляют, такого мне не хотелось. К осени я созрел: нужно ложиться на операцию. Сначала первую: там посмотрят, какие у меня повреждения и нужна ли пластика связки.

Ложусь в больницу в конце октября. Операция простая: артроскопия, две дырки, спинальная анестезия. Последнее самое страшное: знакомые мне рассказывали, какая мучительная боль меня ждёт от укола между позвонками. Я скукоживаюсь, анестезиолог ломает иглу, успокаивает меня и с какой-то десятой попытки делает анестезию. Я практически ничего не почувствовал: нечего бояться! Операция подтверждает МРТ: «кресты» порваны, а мениск во время операции практически полностью удаляют.

Остаётся выбор: жить дальше без передней связки или ложиться на вторую операцию. Многие не решаются и живут без связок, но я всё-таки соглашаюсь на манипуляцию. 22 ноября 2012 года я снова на каталке Городского центра травматологии и ортопедии 6-ой клинической больницы

Моя нога после операции: в первый день и через четыре дня

Всё проходит вполне успешно: анестезиолог легко вводит иглу, два хирурга порхают вокруг меня. Операция идёт по плану, но мне становится не очень хорошо. Один из врачей поспешил зажгутовать ногу, не дождавшись пока меня окончательно «возьмёт» анестезия. В итоге она болит: не от операции, а от давления. Меня «отрубают»: я практически ничего не ощущаю и не помню. Очнулся только под конец операции: вижу как мою ногу ворочают во все стороны, а на большом экране мелькают непонятные картинки…

Через час меня вывозят в коридор. На ногу накладывают лёгкий гипс (я его купил отдельно, иначе пришлось бы щеголять в обычном, а это ужасно неудобно). Внутри меня новая связка, сделанная из моего же сухожилия (кусок плоти под коленом вырезали, чтобы сделать её), и клиновидные интерференционные биоабсорбируемые винты. Их тоже купил сам вместо стандартных титановых, которые через несколько лет пришлось бы вынимать — американские растворяются сами в течение нескольких лет.

Но, как оказалось, самое страшное меня ждало впереди. Через пять (!) недель пришло время снимать гипс. Хирурги у нас отличные, но вот с реабилитацией для простых смертных всё плохо. Если спортсменов (разрыв «крестов» — это типичная травма для них) полгода курируют физиотерапевты, то остальных отправляют в свободное плавание. Мой хирург ещё долго мне помогал, а другие, думаю, о своих пациентах вообще быстро забывают.

Когда я впервые приехал на перевязку в районную поликлинику «мой» хирург даже не посмотрел на рану: повязками и швами занималась только медсестра. Тогда стало ясно, что гипс лучше мне самому снимать дома. Это было правильным решением! За пять недель мышцы на ноге превратились в бесформенную массу: я не мог ни согнуть ногу, ни пошевелить ей — ничего не мог. Не представляю, как ехал бы в таком состоянии из поликлиники.

Ещё одной проблемой стало то, что часть ноги потеряла чувствительность: на это повлияло преждевременное жгутование. До сих пор полностью не восстановилась ощутимость…

Позже я уже прочитал, как в Европе и Израиле поступают с такими пациентами. Реабилитация начинается с первого дня после операции: мышцы не атрофируются, нога ни на день не теряет своей функциональности, а новые связки уже через пару недель работают в полную силу. Я же только спустя месяц с лишним снял гипс, потом долго ковылял на костылях, а на ходьбу с палочкой перешёл лишь после Нового года.

Лишь летом я записался в Минский реабилитационный ортопедический центр. Там я попал к отличному физиотерапевту, которая назначила эффективные процедуры, а также записался на занятия в зале. Спустя месяц я практически полностью смог сгибать и разгибать колено. На тот момент после операции прошло уже девять месяцев…

Сейчас с ногой практически всё нормально. Правда, колено периодически реагирует на изменения погоды (вот уж не думал, что буду как старик чувствовать приближение дождей!). Со связками всё хорошо, но вот удалённый мениск даёт о себе знать: нагрузки чувствуются постоянно. Говорят, что в далёкой Германии вместо менисков ставят коллагеновые имплантанты. Но у нас такому ещё не научились. Так что в скором будущем меня, как и сотни спортсменов, ждёт дегенеративный артроз коленного сустава. Буду с этим бороться. А вам советую быть аккуратными. Спорт — это не только весело, но и опасно. Лучше занимайтесь физкультуркой 🙂

Разрыв крестообразной связки: операция, ее разновидности и особенности проведения

Коленный сустав считается одним из самых подвижных в человеческом теле, поэтому неудивительно, что он подвергается многочисленным нагрузкам. Часто чрезмерное напряжение сочленения приводит к его травмированию: ушибу, вывиху, повреждению мягких тканей. Если произошел полный разрыв крестообразной связки операция — самый оптимальный вариант лечения.

Строение коленного сустава

Сочленение состоит из костей, хрящевой и мышечной ткани, связок и сухожилий. Все эти компоненты составляют целый механизм, который в норме работает без препятствий. Что касается связок, то их всего несколько:

  1. Передняя крестообразная. Она находится в центре сустава и проходит через него сверху вниз. Эта соединительная ткань не дает голени смещаться в переднем направлении.
  2. Задняя крестообразная. Ее функцией является препятствие смещению голени назад.
  3. Коллатеральные (внутренняя и наружная). Благодаря им колено остается на месте, а не сдвигается влево или вправо.

Однако чрезмерные нагрузки, сильный ушиб, падение с большой высоты, спортивные повреждения могут спровоцировать частичный надрыв или полный разрыв этой ткани. Если в первом случае можно обойтись консервативным лечением, то во втором без хирургического вмешательства не обойтись.

Дело в том, что связка состоит из соединительной ткани, волокна которой при полном отделении друг от друга не срастаются. Без такого лечения человек может потерять способность нормально передвигаться.

Показания к операции

С легкими надрывами справиться достаточно просто. Нужно только устранить болевой синдром при помощи холодных компрессов. Конечность нельзя нагружать слишком сильно, особенно, в первые дни после получения травмы. Нога должна несколько дней находиться на возвышенности. Снять нагрузку и устранить отек помогут ортопедические приспособления.

При разрыве крестообразной связки операция позволяет возобновить ее функционирование. После соответствующей реабилитации пострадавший снова сможет нормально ходить и вести привычный образ жизни.

Основная цель такой терапии — восстановление целостности сочленения. Современные технологии позволяют провести лечение качественно, без дополнительного травмирования колена. Существуют такие показания для оперативного вмешательства на ПКС (передней крестообразной связке):

  • полный разрыв соединительной ткани;
  • отсутствие подвижности поврежденного сочленения;
  • невозможность проведения консервативной терапии или ее неэффективность.

Есть и некоторые противопоказания к проведению операции:

  • наличие простудных, острых респираторных или гнойных инфекций;
  • проблемы с процессами кроветворения;
  • артериальная гипертензия высокой интенсивности;
  • определенные аутоиммунные патологии.

Разорванная связка, спустя 5-7 дней после получения травмы, не сшивается (за исключением случаев, если она оторвана вместе с мыщелком). В этом нет смысла, так как волокна просто не срастутся.

Подготовка к операции

Чтобы прооперировать разрыв передней крестообразной связки, пациента необходимо подготовить. Этот этап начинается за 2 недели до проведения процедуры. Пострадавший обязательно должен иметь представление о том, как именно будет проходить операция, что будут делать доктора. В это время очень важно выработать у человека положительный психологический настрой.

Также пострадавший проходит необходимое обследование. В день операции больному тоже необходима подготовка. Для начала пациента необходимо успокоить и снять нервное напряжение, которое может помешать выполнению процедуры. Для этого пострадавшему делают инъекцию седативного препарата. Также необходимо предупредить развитие инфекционных процессов. Это делается при помощи антибиотиков.

Прежде чем пациенту будут даны лекарства, необходимо провести аллергопробы. В операционную пациент доставляется в комплекте специального одноразового белья. Уже на месте свою работу начинает анестезиолог. Больному делается внутривенная или спинальная анестезия. На протяжении всего вмешательства жизненные показатели человека находятся под постоянным контролем.

После подготовки врач укладывает поврежденную конечность на возвышенность, накладывает на нее жгут и обрабатывает операционное поле антисептиком. Далее, проводятся все необходимые мероприятия по восстановлению.

Типы операций на сочленении

Операцию при разрывах связок коленного сустава должен проводить опытный хирург после тщательной диагностики, которая включает рентгенографию, УЗИ сочленения, а также процедуру МРТ. Последняя является максимально информативной. Он же решает, каким способом будут восстанавливаться крестовидные связки

Существует несколько типов оперативных вмешательств:

  1. Срочное. Оно проводится через 2-5 дней после получения травмы. Такое лечение необходимо, если у пациента присутствует сильный болевой синдром и он не способен двигаться. Сначала ему проводят удаление кровяных сгустков, промывание раны (если она есть). Далее, происходит иммобилизация конечности при помощи компрессионной повязки. Она позволит стабилизировать конечность и утихомирить боль. Если особой подготовки к радикальной операции не требуется, то хирург старается как можно быстрее сшить волокна крестообразной связки колена. В этом случае очень важна скорость действия врачей. Чем позже будет сделана операция, тем меньше шансов на восстановление естественной ткани, ведь она укорачивается и теряет гибкость. Такое вмешательство целесообразно, если предварительно была сделана негативная оценка консервативной терапии.
  2. Стандартная пластическая реконструкция. Она проводится если разорванная связка не была пролечена вовремя. То есть травма была получена 2 или более месяца назад. Уже в это время происходит существенное укорочение соединительной ткани связки, ее остатки атрофируются. Она не способна растягиваться, поэтому подвижность коленного сустава утрачена. Операция при разрыве крестообразной связки предусматривает использование натурального или искусственного заменителя. Второй вариант используется для лечения пожилых людей.
  3. Восстановление связки при помощи артроскопа. Такое вмешательство является самым эффективным и безопасным для пациента. В этом случае не требуется полностью разрезать ткани в области поражения. Все манипуляции проводятся при помощи специального оборудования, оснащенного видеокамерой. Сустав при этом не обнажается.

Выбор типа оперативного вмешательства зависит от того, с каким повреждением поступил пострадавший, сколько ему лет, а также от особенностей организма. Решение принимает лечащий врач после тщательной диагностики.

Особенности проведения реконструктивной артропластики

Для того чтобы операция прошла успешно, специалисту нужно правильно подобрать материал для трансплантации. Он должен подходить по многим параметрам: жесткости, гибкости, прочности. В ходе вмешательства фрагмент необходимо правильно расположить.

Хирург может использовать такие типы заменителей:

  • аутотрансплантаты (собственные ткани пациента, например, фрагмент надколенной связки);
  • подколенное сухожилие;
  • донорский трансплантат;
  • искусственный заменитель (он имеет ограниченный срок службы).

Лучше всего, если специалист использует собственные ткани пациента. Так, существенно снижается риск их отторжения.

Техника проведения стандартной пластики

Для вмешательства к пораженной области используется передневнутренний или задневнутренний доступ. Первый способ целесообразен и в том случае, если необходимо работать с несколькими разорванными связками. В области коленного сустава делается еще один надрез для извлечения собственных тканей пациента, при помощи которых будет произведена трансплантация. Операция проводится поэтапно:

  1. Пациент под общей или эпидуральной анестезией лежит на спине. Далее, производится просверливание отверстий в бедре и голени. Именно в них будет протягиваться трансплантат.
  2. Вырезается полоса ткани, длина которой составляет 25 см, а ширина — 3см. Этот фрагмент протягивается через просверленные ранее отверстия. Дополнительно над местом повреждения его нужно перекрестить.
  3. Фиксация трансплантата скобами или винтами, которые через некоторое время сами рассосутся.
  4. В последнюю очередь производится зашивание всех ран и установка дренажей. После оперативного вмешательства конечность некоторое время должна оставаться неподвижной, поэтому ее иммобилизируют при помощи шины из пластика.

Более сложной считается операция с применением фрагмента связки надколенника. В этом случае волокна приходится иссекать вместе с кусочком костной ткани. После такого вмешательства пациент вынужден пролежать в гипсе околот3-х недель, после чего начинается реабилитация.

Техника проведения артроскопии

При повреждении передней крестообразной связки коленного сустава артроскопия является самым оптимальным методом лечения. Вмешательство такого типа предусматривает следующие этапы:

  1. Удаление поврежденного пучка волокон посредством введения в небольшие разрезы миниатюрных инструментов и видеокамеры. Весь процесс показывается на мониторе, так что специалист имеет возможность тщательно рассмотреть разрыв.
  2. Просверливание отверстий в бедренной и большой берцовой кости для крепления трансплантата.
  3. Следующий этап — забор донорского материала или подготовка искусственного сухожилия.
  4. Фиксация новых волокон в проделанных отверстиях при помощи скоб или винтов, которые через некоторое время самостоятельно рассосутся.

Возможные осложнения после операции

Даже хирургическое вмешательство не способно гарантировать 100%-й положительный результат. Как во время операции, так и после нее у пациента могут возникнуть некоторые осложнения:

  • разрыв трансплантата или его выпадение из отверстий, в котором он фиксировался;
  • перелом надколенника;
  • артроз коленного сустава;
  • частичное или полное ограничение подвижности конечности;
  • повышение температуры тела с возможной лихорадкой после операции;
  • инфицирование раны;
  • отек коленного сочленения;
  • частичная потеря чувствительности сустава;
  • внутреннее кровотечение;
  • воспаление костной ткани вследствие попадания инфекции.

Чтобы этого не случилось, пациент должен обязательно соблюдать все предписания врачей. Кроме того, ему назначается послеоперационная лекарственная терапия. Специалист прописывает соответствующие препараты для разжижения крови (профилактика тромбообразования), антибиотики.

Период после операции

Общая длительность хирургического вмешательства составляет 1,5-2 часа. Несколько часов также требуется пациенту, чтобы полностью отойти от наркоза. В это время на область прооперированного сочленения укладывается холодный компресс, для профилактики отека. Процесс восстановления может начинаться уже на следующий день. Сначала он будет пассивным. Предусматриваются только физиотерапевтические процедуры.

В зависимости от типа операции пациент пробудет в стационаре от 3 до 22 дней. В это время он будет постепенно расхаживаться. Сначала ему понадобится помощь ортопедических приспособлений: костылей, трости. Со временем больному назначается комплекс специальной физкультуры, которая позволит восстановить амплитуду движений. Полезной считается ходьба по ступенькам.

Если полностью разрываются связки коленного сустава, то это приводит к утрате подвижности конечности. Своевременное обращение к врачу и терапия позволит быстрее справиться с патологией и возобновить привычный способ жизни. Однако для этого нужно выполнять все рекомендации специалистов. В дальнейшем придется усиленно заботиться о своем здоровье и избегать тех факторов, которые приведут к повторному разрыву.

Источники: http://kinesiopro.ru/news/20180221/обязательна-ли-операция-при-повреждении-передней-крестообразной-связки, http://rdnv.me/kresty, http://nettravm.ru/razryv-krestoobraznoj-svyazki/

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector