Ревматоидный артрит рекомендации по диагностике

Содержание

Клинические рекомендации при ревматоидном артрите: специфика диагностики, лечения

Ревматоидный артрит — серьезная болезнь, привлекающая внимание докторов разных стран. Отсутствие ясности причин возникновения, тяжесть протекания, сложность исцеления обуславливают важность кооперации докторов в изучении заболевания. Клинические рекомендации разрабатываются ассоциацией ревматологов с целью выработки единой схемы выявления недуга, разработки путей лечения, использования современных лекарств.

Классификация заболевания согласно клиническим рекомендациям

Ревматоидный артрит в условиях клинических рекомендаций описывается как хроническая болезнь. Недуг вызывает аутоиммунный ответ организма — яркое изменение защитной реакции, вызванное неясной причиной. Согласно МКБ 10 проявления ревматоидного артрита закодированы М05-М06 (относятся к классу воспалительных патологий).

Пациентов характеризует тяжелое патологическое состояние, которое протекает по-разному в разных стадиях. Клинические рекомендации рассматривают несколько периодов недуга:

  1. Сверхранний период (до полугода развития болезни).
  2. Ранний период (от полугода до года).
  3. Развернутый период (от года до двух).
  4. Поздний период (от двух лет существования болезни).

Раннее обнаружение заболевания повышает шансы на купирование патологического процесса. Медицинские сотрудники рекомендуют обращаться за помощью сразу после нахождения подозрительных негативных симптомов.

Клиника ревматоидного артрита отмечается следующими проявлениями:

  • воспаление суставов (часто встречается поражение суставов кистей);
  • ощущения скованности движений, особенно после пробуждения;
  • повышенная температура;
  • перманентная слабость;
  • высокое потоотделение;
  • снижение аппетита;
  • появление подкожных узелков.

Отличительная черта заболевания — проявление симметричности воспаленных суставов. Например, воспаление на правой ноге сопровождается аналогичным поражением левой конечности. Обратитесь к доктору при симметричных поражениях немедленно!

Обследования больных при помощи рентгена показывают наличие нескольких стадий:

  • стадия № 1 проявляет небольшое понижение плотности костей в околосуставной сфере;
  • стадия № 2 отмечает расширение поражения кости, возникновение просветов, начальные признаки деформации кости;
  • стадия № 3 выявляет выраженный остеопороз, сопровождаемый яркими деформациями костной ткани, суставными вывихами;
  • стадия № 4 высвечивает яркие поражения костей, нарушения соединения суставов, наросты на суставах.

Важное условие правильной классификации — профессионализм медицинских сотрудников. Опытный доктор верно классифицирует болезнь, выделит степень развития недуга, уточнит симптоматику.

Помните — недоверие к доктору затрудняет результативность излечения. При отсутствии контакта с медицинским работником стоит обратиться за исцелением к другому специалисту.

Основные принципы диагностики болезни

Поставить верное медицинское заключение достаточно сложно. Доктора руководствуются следующими принципами диагностики недуга:

  1. Уникальных характеристик болезни не существует. Не стоит ожидать специфических проявлений ревматоидного артрита. Важно осознавать — подозрения доктора обязательно стоит подтвердить достоверными исследованиями (например, рентгенографией, лабораторными методами).
  2. Окончательное медицинское заключение выносится доктором-ревматологом. Терапевт обязательно направляет пациента на ревматологическую консультацию при подозрительных симптомах (длительное ощущение скованности, наличие опухлости сферы сустава).
  3. При сомнениях стоит проводить консилиум специалистов, помогающий поставить верное медицинское заключение.
  4. Важно помнить о необходимости анализа возможности проявления иных болезней. Доктору необходимо изучить все вероятные недуги, обладающие сходным проявлением симптоматики.

Важно! При воспалении сустава не ждите изменений в других суставах! Не затягивайте с обращением к доктору, теряя время. Раннее обращение (желательно до полугода болезни) предоставит шанс на полное сохранение качества жизни больных.

Дифференциальная диагностика патологии, основанная на клинических рекомендациях

Диагностирование доктором ревматоидного артрита по клиническим рекомендациям проводится комплексно по нескольким направлениям. Базой постановки медицинского заключения служат классификационные критерии, описанные в клинических рекомендациях. При осмотре доктора настораживают следующие симптомы:

  • больной жалуется на разнообразные боли в суставной области;
  • больным свойственна утренняя скованность (около получаса пациентам сложно двигать суставами);
  • пораженные области отличаются припухлостью;
  • воспалительный процесс беспокоит пациента не менее двух недель.

Поражения суставов сотрудники оценивают по пятибалльной системе. Единица выставляется в ситуации воспаления от 2 до 10 крупных суставов, максимальные 5 баллов получает пациент с множеством воспаленных суставов (не менее 10 крупных суставов, как минимум один мелкий).

Помните — заболевание поражает неспешно. Развитие недуга характеризуется замедленным нарастанием боли в течение нескольких месяцев. Больных радует отсутствие ярких симптомов, но данный симптом — тревожный сигнал для доктора. Обязательно отслеживайте интенсивность негативных симптомов, частоту проявления болей, силу болезненных ощущений.

Инструментальная диагностика позволяет уточнить медицинское заключение, проводя следующие процедуры:

  1. Рентгенография позволяет увидеть изменения в сфере суставов. Доктор рассматривает состояние суставных щелей, анализирует наличие суставных вывихов (подвывихов), изучает плотность костей, видит кисты, диагностирует наличие эрозийного поражения. Исследования применяют для первичного анализа недуга. Далее больным рекомендуется ежегодно повторять данную процедуру обследования.
  2. Магнитно-резонансная томография более чувствительна в сравнении с проведением рентгена. Посредством МРТ выявляются воспалительные процессы в сфере синовиальных оболочек, эрозийные поражения костей, поражения соединительных тканей (окружающих суставы).
  3. Ультразвуковая диагностика позволяет разглядеть патологические изменения в сфере суставов. Медицинский сотрудник способен увидеть эрозии, пораженные участки соединительных тканей, разрастание синовиальной оболочки, наличие патологических выпотов (места скопления жидкости). Результаты ультразвуковой диагностики демонстрируют границы пораженной области, позволяют отследить интенсивность воспаления.

Инструментальные обследования дополняют диагноз. Однако по результатам данной диагностики неправомерно выставлять медицинское заключение. Наличие болезни обязательно должно подтвердиться лабораторными исследованиями!

Большое значение для верного медицинского заключение имеют лабораторные методы:

  • Анализ крови на антитела в отношении цитруллинированного циклического пептида (АЦЦП). Данный метод позволяет продиагностировать заболевания на начальной ступени. Анализ АЦЦП позволяет подтвердить медицинское заключение, выделить форму заболевания, проанализировать течение. Посредством анализа медицинские сотрудники предсказывают скорость прогресса болезни. В норме содержание специфичных антител не превышает 20 МЕ/мл. Повышенные показатели — повод для беспокойства. Зачастую положительные результаты анализа опережают проявление негативных симптомов.
  • Тест на обладание ревматоидным фактором помогает диагностировать недуг. При отсутствии болезни показатели нулевые либо не выше 14 МЕ/мл (показатели едины для несовершеннолетних, взрослых, пожилых).
  • Исследования на наличие вирусов в организме (тесты на ВИЧ-инфекцию, на различные виды гепатитов).

Анализы АЦЦП и тест на наличие ревматоидного фактора берутся из вены пациента. Рекомендуется обращаться в лабораторию утром, не есть перед сдачей анализов. За сутки до посещения лаборантов недопустимо есть жирную пищу, копченую продукцию. Сыворотка крови способна свернуться, лишив пациента правильных результатов.

Современные тенденции лечения заболевания

Услышав о неизлечимости заболевания, больные чувствуют опустошенность, тревогу, безнадежность. Поддаваться депрессии не стоит — медицинские сотрудники помогут одолеть недуг. Традиционно хронический ревматоидный артрит усмиряют посредством комплексного лечения:

  1. Базисные противовоспалительные препараты помогают купировать воспалительные процессы у больных. Среди лекарств данной категории популярны таблетки Метотрексата. При недостаточной переносимости доктора назначают Лефлуномид. Также допустимо лечение Сульфасалазином. Пациенты оставляют о результативности препаратов золота положительные отзывы.
  2. Нестероидные противовоспалительные препараты существенно облегчают самочувствие больных за счет снижения болевых ощущений. Активно помогают больным Ибупрофен, Кетонал, Диклоберл. Тяжелые ситуации заболевания требуют выписки Кеторолака. Доктор рассматривает каждую ситуацию индивидуально, выбирая оптимальное сочетание лекарственных средств, подходящее определенному больному.
  3. Глюкокортикоиды способствуют подавлению атипичных реакций организма, позволяя погасить симптомы болезни. Активно используются Дексаметазон, Преднизон. Гормональную терапию с особой осторожностью используют при излечении несовершеннолетних, опасаясь нарушить развитие детских организмов. Взрослым пациентам препараты данного ряда выписываются в ситуациях подтверждения отсутствия результатов от предыдущего лечения.

Самое сложное в лечении недуга — подбор эффективных лекарственных средств. Предсказать воздействие препарата на конкретного пациента нельзя. Доктора вынуждены наблюдать за действием лекарства около трех месяцев (минимальное время составляет около месяца). Отсутствие ожидаемого результата вынуждает изменить дозу лекарственных средств либо полностью сменить препарат.

Новым методом в ревматологии признается использование генной инженерии. Данная группа препаратов представляет генно-инженерные разработки, подавляющие атипичные реакции организма.

Надежду на выздоровление больных придают инъекции инфликсимаба. Ремикейд — единственный препарат, содержащий данное вещество. Инфликсимад — синтез человеческого и мышиного ДНК, позволяющий связаться с негативными факторами, нейтрализовать иммунные ответы, погасить атипичные реакции. Конечный результат — устранение ревматоидного артрита. Явные преимущества препарата Ремикейд:

  • быстрый эффект (наступают явные улучшения через пару дней);
  • высокая результативность (погашение механизма развития недуга);
  • длительность позитивных результатов (на несколько лет пациенты забывают о неприятном диагнозе);
  • эффективность даже при запущенных ситуациях.

Недостатки применения инфликсимаба в комплексном лечении ревматоидного артрита:

  1. Необходимость нахождения под капельницами (лекарство вводится курсом).
  2. Разнообразие побочных действий (вероятность возникновения тошноты, болей головы, нарушений деятельности сердца, аллергических проявлений, иных негативных реакций).
  3. Крайне высокая цена (за 100 миллиграмм препарата пациентам придется заплатить около 400 долларов).

Отсутствие денежных средств для излечения — не повод грустить. Проводя эксперименты, медицинские сотрудники предлагают пациентам бесплатно излечиться. Существуют возможности попадания в экспериментальные группы, принятия участия в тестировании новых лекарств. Важно следить за новостями, активно изучать современные форумы, подавать заявки для пробных исследований.

Биологические лекарственные средства — еще одна новинка в сфере борьбы с недугом. Основное действие лекарства обусловлено установлением специфических связей с молекулами белка, подавляющих атипичные реакции организма. Клинические рекомендации по ревматоидному артриту выдвигают предложение использовать новые биологические препараты для излечения болезни. Среди данной группы лекарственных средств выделяются:

  • Хумира включает активный ингредиент адалимумаб, останавливающий фактор некроза опухоли. Взрослым пациентам препарат вкалывают в сферу живота, бедра;
  • Кинерет (анакинра) используется подкожно, осуществляя блокировку интерлейкин-1 –белка;
  • Этанерцепт стимулирует воспроизведение лейкоцитов. Лекарство колют подкожно взрослым, несовершеннолетним, пожилым пациентам.

Использование сразу нескольких биологических лекарств — большая ошибка. Недопустимо считать препараты безвредными, смешивать разные виды, назначать самостоятельное лечение. Лечитесь только под контролем медицинских сотрудников!

Ревматоидный артрит — крайне сложный недуг, требующий тщательного лечения. Окончательное исцеление невозможно, но современные клинические рекомендации позволяют потушить проявления заболевания, минимизировать негативные последствия, позволить пациентам радоваться жизни.

Основные клинические рекомендации при ревматоидном артрите: диагностика и правила лечения

Ревматоидный артрит – системная хроническая форма воспаления суставов, при которой иммунитет разрушает не только синовиальную оболочку, но и другие соединительные ткани (включая внутренние органы). У женщин встречается в 3 раза чаще, а также поражает до 5% населения после 60 лет.

Лечение болезни сложное и практически всегда пожизненное, а схему терапии любой врач подбирает, опираясь на общепринятые медиками клинические рекомендации.

Национальное руководство: диагностические рекомендации при ревматоидном артрите

Для начала кратко расскажем о том, как проводится стандартная диагностика ревматоидного артрита и какие дополнительные методы обследования помогают поставить точный диагноз.

Лабораторные анализы

Ревматолог при подозрении на РА назначает исследования:

  • крови и мочи (общеклинический);
  • кала на скрытую кровь;
  • на активность печеночных ферментов (АЛТ и АСТ);
  • на наличие С-реактивного белка (сокр. С-РБ) и ревматоидного фактора (сокр. РФ);
  • на уровень АЦЦП;
  • биохимический анализ крови (определение общего белка, мочевины, триглицеридов, холестерина, билирубина, креатинина, глюкозы);
  • микрореакция крови (реакция преципитации) для выявления сифилиса.

Если пациент обращается впервые, то также проводят обследование на наличие половых инфекций методом иммуноферментного анализа (ИФА) – хламидиоз, трихомониаз, гонорею. Лечат выявленное ЗППП до назначения терапии артрита.

Дополнительно и при пребывании в стационаре берут анализы на гепатит, ВИЧ-инфекцию, суточную протеинурию и биопсию на нарушение белкового обмена (амилоидоз).

Аппаратные исследования

Из инструментальных методов в диагностике и мониторинге течения РА используют:

  • рентгенографию кистей каждый год, суставов таза и других сочленений по показаниям;
  • ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – обследование слизистой кишечника и желудка;
  • УЗИ почек и органов брюшной полости;
  • флюорографию грудной клетки;
  • ЭКГ.

Дополнительно могут назначить прохождение ЭХО-КГ, компьютерной томографии грудной области.

Диагностические критерии Американской лиги ревматологов

Они общеприняты и используются медиками всех стран:

  • поражение трех и более сочленений;
  • скованность по утрам;
  • симметричное воспаление суставов;
  • поражение кистей рук;
  • повышенное содержание РФ в крови;
  • наличие подкожных ревматоидных узелков;
  • изменения на рентгеновском снимке – остеопороз костей вблизи суставов, наличие кист, эрозий.

Для постановки диагноза должно быть обнаружено хотя бы 4 из 7 перечисленных критериев.

Внесуставные проявления

Обратить внимание необходимо и на изменения вне суставов, которые нередко сигнализируют об активном развитии ревматоидного артрита:

  • Недомогание, утомляемость, снижение веса, субфебрильная температура (могут иметь место уже на ранних стадиях).
  • Со стороны сердца и сосудов: васкулит, атеросклероз, перикардит, гранулематоз клапанов.
  • Подкожные узелки, незначительное омертвение ткани вблизи ногтевого ложа, утолщение кожного покрова.
  • Со стороны глаз: склерит, язвенная кератопатия, кератоконъюнктивит, склеромаляция.
  • Поражение нервной ткани: миелит шейной области, нейропатии, мононеврит.
  • Нефрит, амилоидоз, васкулит почек.
  • Малокровие, нейтропения, тромбоцитоз.

При тяжелых инфекционных заболеваниях и поражениях сердца прогноз ревматоидного артрита значительно усугубляется.

Ребята! Мы запустили авторское сообщество на тему здоровья, фитнеса и долголетия.

Давай вместе построим экосистему, которая заставит нас развиваться, несмотря ни на что!

Вступай, если тебе не безразлично твое здоровье!

Клинические рекомендации по ревматоидному артриту

Ревматоидный артрит неизлечим. Поэтому основная задача лечения – добиться полной ремиссии или хотя бы снизить частоту рецидивов.

Общая тактика медикаментозного лечения

Схема терапии РА препаратами основывается на нескольких правилах. Во-первых, чем раньше начнется применение базисных средств (БПВП), тем успешнее будет лечение.

Обязательны к учету факторы неблагоприятного развития болезни – повышение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка, высокие значения РФ, быстрое разрушение суставов. В таких ситуациях лекарством выбора является цитостатик Метотрексат. Его начинают принимать с 7,5 мг в неделю, в течение 3 месяцев увеличивая дозировку до 25 мг/нед.

Важно! Активность лечения базисными препаратами должна быть особенно высокой, если между первыми симптомами и началом терапии прошло более полугода.

И наконец, эффективность терапевтическим мер оценивается путем систематических лабораторных и аппаратных исследований. Лечение пациента с РА должно быть максимально индивидуальным, при необходимости привлекаются специалисты других профилей.

Немедикаментозная терапия

Кроме лекарственных препаратов большое значение имеют вспомогательные методы лечения. В первую очередь это физиотерапия:

  • лазерное воздействие;
  • тепловые процедуры (аппликации с глиной, парафином, озокеритом, прогревание солью, специальными аппаратами);
  • криотерапия для облегчения боли;
  • электрофорез с медикаментозными средствами;
  • ультразвук.

В стадии ремиссии показана лечебная гимнастика и прохождение курса санаторно-курортного лечения. Также в лечении РА используются ортопедические устройства, которые помогают минимизировать деформацию суставов. Это может быть специальная обувь, корсет для шейного отдела, шины для пальцев и запястья, стельки.

Необходимо поддерживать в норме массу тела, соблюдать диету. В меню должно входить достаточно свежих овощей и фруктов, а также продукты, содержащие много полиненасыщенных жирных кислот (льняное, кукурузное и соевое масло, рыбий жир).

Запомните! Правильное питание не только помогает снизить активность воспаления, но и уменьшает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Важно избегать стресса, отказаться от вредных привычек и уделять внимание профилактике инфекционных заболеваний.

Основные рекомендации по лечению ревматоидного артрита препаратами

Медикаментозное лечение РА включает разные группы препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные средства (сокр. НПВС, или НПВП);
  • базисную терапию (БПВП);
  • глюкокортикостероиды (ГКС);
  • биологические препараты;
  • дополнительно витамины и другие добавки по усмотрению лечащего врача.

Назначение нестероидных противовоспалительных средств – уменьшить боль, активность воспаления, отечность. Примеры лекарств – Диклофенак, Мовалис, Ибупрофен, Нимесил, Индометацин, Пироксикам, Мелоксикам.

Внимание! НПВС – симптоматические препараты, они никак не воздействуют на первопричину ревматоидного артрита и не останавливают процесс деструкции суставов.

В соответствии с национальным руководством использование этих средств проводится по правилам:

  • Подбирать то или иное НПВС следует индивидуально, с учетом всех особенностей пациента (стадии РА, активности развития, противопоказаний, попутных заболеваний, возможностей бюджета больного и т. д.). Выбор препарата осуществляют в течение 2 недель.
  • Терапия НПВС должна сочетаться с активным лечением базисными средствами.
  • Нельзя назначать одновременно два и более нестероидных противовоспалительных лекарства.
  • Если у пациента в анамнезе есть поражения слизистой ЖКТ (язва, эрозии), то для защиты желудка и кишечника дополнительно применяют ингибиторы протонной помпы, например, Омепразол.

Селективные блокаторы ЦОГ-2 дают значительно меньше осложнений на ЖКТ в отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ.

Рекомендуемые дозировки некоторых НПВП:

  • Кетопрофен – 3-4 раза в сутки по 25-100 мг;
  • Ацеклофенак – 2 приема в день по 100 мг;
  • Ибупрофен – 3-4 раза/сут по 300-600 мг;
  • Этодолак – всего 600-1200 мг в сутки в 3-4 приема;
  • Мелоксикам – один раз в день по 7,5-15 мг.

Глюкокортикостероиды

Общие рекомендации по применению ГКС:

  • используют, как и НПВС, в сочетании с БПВП;
  • доза не превышает 8 мг в сутки, а курс не должен быть продолжительным;
  • в отдельных случаях могут замедлять разрушение суставов (Метилпреднизолон);
  • длительный прием вызывает побочные эффекты (остеопороз костей, атрофия тканей, токсическое поражение печени, снижение иммунитета и другие).

Внимание! Назначать терапию ГКС может только ревматолог. Самолечение гормональными препаратами недопустимо!

Основные показания к использованию глюкокортикоидов при РА:

  • если противопоказаны НПВС, например, при язвенной болезни;
  • для снижения воспалительного процесса в период, пока не выбрано БПВП, а также при обострении артрита и осложнениях базисной терапии;
  • отсутствие эффективности НПВС и БПВП;
  • для снятия рецидива при серонегативных формах РА.

ГКС в терапии РА применяют локально в форме внутрисуставных инъекций и посредством пульс-терапии. Уколы в пораженные сочленения делают в раннем периоде артрита и для снятия обострений синовита. Для этого чаще всего используют Бетаметазон.

Пульс-терапия – это введение больших доз ГКС коротким курсом. Показана при серьезных системных поражениях и иногда для быстрого снятия обострений. Без острой необходимости метод не используют.

Важно! Пациентов, получающих терапию ГКС, регулярно обследуют на выявление остеопороза, гипергликемии, ухудшения зрения, артериальной гипертензии, уровень глюкозы в моче и другие изменения.

Базисные препараты

Лечение БПВП длительное, непрерывное и назначается независимо от степени и стадии РА. Базисные средства имеют немало побочных эффектов, хоть и не таких тяжелых, как у ГКС, поэтому пациенты с ревматоидным артритом в ходе терапии проходят систематическое обследование.

Препарат выбора – Метотрексат, поскольку обладает самым лучшим сочетанием таких свойств как эффективность и уровень токсичности. Отменить его и назначить другое БПВП (соли золота, сульфаниламиды) могут только при непереносимости и развитии побочных действий, что встречается нечасто.

Принимают Метотрексат раз в неделю перорально, реже путем инъекций. Стартовая дозировка – 7,5 мг/нед, а при проблемах с почками и для пожилых – 5 мг/нед. Увеличение дозы и ее максимальный уровень (не более 25 мг) определяет врач. Каждую неделю после приема Метотрексата нужно выпивать 5-10 мг фолиевой кислоты. Это снижает риск развития побочных эффектов со стороны почек, печени и ЖКТ.

Если Метотрексат противопоказан, то его заменяют на какое-либо из средств:

  • Сульфасалазин,
  • Лефлуномид,
  • Циклоспорин,
  • Азатиоприн,
  • Д-пеницилламин и др.

Базисное лечение начинают с монотерапии, а в дальнейшем назначают 1-3 БПВП для постоянной терапии. Либо наоборот, в начале применяют комбинацию нескольких БПВП, а затем переходят на какое-то одно средство.

Моноклональные антитела при ревматоидном артрите (генноинженерные биологические средства, ГИБП)

Это новейшие лекарства, созданные путем генной инженерии. При ревматоидном артрите их применяют, если нет эффекта от стандартного лечения (БПВП+симптоматические средства) или при его непереносимости, а также при высокой активности заболевания. Примеры ГИБП – Инфликсимаб, Этанерцепт, Голимумаб, Ритуксимаб, Тоцилизумаб.

Противопоказания к приему:

  • сердечно-сосудистая недостаточность 3-4 класса;
  • несовершеннолетний возраст;
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • тяжелые инфекционные заболевания (гепатит, туберкулез, ВИЧ, сепсис и другие);
  • демиелинизирующие болезни нервной системы (перенесенные или наличествующие).

Рекомендации по дозировке некоторых биологических препаратов:

  • Этанерцепт – дважды в неделю по 25 мг или один раз 50 мг, курс не более полугода (средством не лечат людей с массой тела менее 62,5 кг);
  • Голимумаб – 50 мг подкожно раз в месяц в один и тот же день;
  • Инфликсимаб – 3 мг/кг веса в виде внутривенных капельниц в течение двух часов; повторяют процедуру спустя 2 и 6 недель в той же дозировке; затем с периодичностью раз в 2 месяца. Длительность курса определяет врач.

Хирургическое лечение при РА

Оперативное вмешательство рекомендовано при:

  • разрыве сухожилия или его угрозе;
  • сильных деформациях и подвывихах, не позволяющих совершать даже простых движений;
  • ревматоидные узелки, склонные к изъязвлению;
  • бурситы, снижающие работоспособность;
  • защемление нерва из-за воспаления синовиальной оболочки.

Применяют такие виды хирургической терапии – артродез, эндопротезирование (замена сустава) и синовэктомия (иссечение синовиальной оболочки).

Хондропротекторы при ревматоидном артрите: Алфлутоп, Терафлекс и другие

Основными показаниями к назначению этих средств являются артроз, остеохондроз, спондилез. При ревматоидном артрите хондропротекторы не входят в перечень необходимых препаратов (их нет в клинических рекомендациях). Однако они и не противопоказаны. Врач-ревматолог может назначить их, чтобы замедлить разрушение хрящевой ткани, спровоцированное воспалением.

Клинические рекомендации по ревматизму

Это заболевание связано со стафилококковой инфекцией, которая поражает соединительные ткани. Воспаление при ревматизме генерализованное, поражает не столько суставы, сколько сердце и другие внутренние органы.

Опасность! Основное осложнение ревматической лихорадки, пролеченной несвоевременно, – это приобретенный порок сердца.

Лечебные рекомендации в отношении ревматизма таковы:

  • постельный режим и госпитализация;
  • прием антибиотиков пенициллинового ряда курсом 14 дней;
  • противовоспалительные средства (ГКС Преднизолон до 40 мг в сутки в таблетках; при начале приема в первые дни болезни можно избежать порока сердца);
  • если выражены боли в суставах, то дополнительно применяют НПВС;
  • при отсутствии эффекта от ГКС назначают слабые иммунодепрессанты (Делагил, Плаквенил).

Лечат ревматизм острой формы минимум 8 недель, подострой – в 2 раза дольше.

Ювенильный ревматоидный артрит у детей: лечение системной формы

Системная разновидность ювенильного идиопатического артрита имеет отличительные признаки:

  • возникает до 16 лет;
  • хроническое поражение суставов;
  • двухнедельная лихорадка;
  • спленомегалия (увеличение селезенки) и/или гепатомегалия (увеличение печени);
  • преходящие эритематозные высыпания;
  • лимфаденопатия.

Стандартная терапия не всегда эффективна при системной форме ЮА. В нее входят НПВС, внутривенное вливание иммуноглобулина, прием ГКС внутрь и цитостатики. Сегодня медики ищут новые методы лечения такого артрита, и эффективным решением проблемы стали биологические средства, в частности, Актемра (Тоцилизумаб). По данным исследований, положительный результат терапии отмечается у 98% больных (по данным Русского Медицинского Журнала №30 от 13.11.2012).

Полезное видео

Врачи рассказывают об осложнениях ревматоидного артрита в программе «О самом главном».

Заключение

Ревматоидный артрит требует длительного лечения и тщательного подбора препаратов. Основу терапии составляют базисные средства, НПВС, глюкокортикостероиды и при необходимости биологические лекарства. Схему терапии выбирает только специалист в соответствии с общепринятыми клиническими рекомендациями.

Ревматоидный артрит

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»

Клинические рекомендации «Ревматоидный артрит» прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 5 октября 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности «ревматология». (Президент АРР, академик РАН — Е.Л.Насонов)

Классификация

Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

1. Основной диагноз:
1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
— Синдром Фелти (М05.0)
— Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)
4. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая стадия:
1. Очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3. Активность болезни:
1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:
1. ревматоидные узелки
2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
3. васкулит других органов
4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
6. синдром Шегрена
7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная характеристика:
1. Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):
— Неэрозивный
— Эрозивный
2. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):
I — околосуставной остеопороз
II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела:
1. АЦЦП – позитивный
2. АЦЦП – негативный

7. Функциональный класс:
I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

8. Осложнения:
1. вторичный системный амилоидоз
2. вторичный артроз
3. остеопороз (системный)
4. остеонекроз
5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
7. атеросклероз

Комментарии к Классификации РА:

1. К рубрике «Основной диагноз»:
Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

2. К рубрике 3 «Активность болезни»:
а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.
Формула для вычисления DAS28:

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,
СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,
ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

2. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»:
Развернутая характеристика рентгенологических стадий:
1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

3. К рубрике 7 — Описание характеристик для определения функционального класса:
· Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.
· Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста
· Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.

Примеры формулировки клинических диагнозов:

· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.

· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

· Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Диагностика

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА

Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют:
· Очень ранний РА — состояние с длительностью симптоматики 3-6 месяцев (потенциально обратимое состояние)
· Ранний РА, или «ранний установившийся РА» – первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах)
· Недифференцированный артрит (в настоящее время применяется термин «недифференцированный периферический артрит» — НПА) – воспалительное поражение одного или суставов, которое не может быть отнесено (на данный момент) к какой-либо определенной нозологической форме, то есть не соответствующее классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания. Около 1/3 больных НПА развивают РА в течение 1 года наблюдения.

При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем:
— классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать;
— для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики;
— при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов;

Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10):
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
· Недифференцированный артрит (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации):
· достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).
Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.
· определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
· исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
· набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (таблица 1).

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

D. Длительность синовита (0-1 балл)
5,1)

Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Формула для вычисления SDAI:
SDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ+ СРБ
Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10; 2) СРБ измеряется в мг/дл
Оценка активности и ответа на терапию по SDAI:
Оценка активности:
• Ремиссия ≤3.3
• Низкая активность 3,3-11
• Умеренная активность 11,1-26
• Высокая активность > 26
Оценка ответа на терапию:
• Умеренный ответ — снижение SDAI на 7 баллов
• Значительный ответ — снижение SDAI на 17 баллов

Формула для вычисления CDAI:

Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10
Высокая активность > 22
Умеренная активность 10 — 22
Низкая активность 2.8 — 10
Ремиссия

Пройти лечение в Израиле , Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику.

Бесплатная консультация по лечению за рубежом!

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

Лечение РА

Общие рекомендации

1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С).
2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (С).
3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (С).
4. Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А). Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям.
5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.
7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А)
8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (С).
9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания ( 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) ( С).

Лечение стандартными БПВП
10. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (А).
11. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин (А).
12. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (B)
13. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В).
14. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (B).
15. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (A)
16. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (C)
17. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП – лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином (С).
18. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.

Применение ГИБП
19. Для лечения РА используются генно-инженерные биологические препараты — ГИБП (см. Таб. 4) , к которым относятся ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб — ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ) (А).
20. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью (уровень доказательности А-С).
21. Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности ряда препаратов, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ (А).
22. У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-a (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП (В).
23. При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-a целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ) (А), другого ингибитора ФНО-a или МТ (у пациентов, не получавших МТ) (В)
24. При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-a следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЗЦ). (В/С).
25. У пациентов, резистентных к стандартным БПВП, в качестве первого ГИБП возможно назначение АБЦ, ТЦЗ или РТМ, которые не отличаются по эффективности и безопасности от ингибиторов ФНО-a (А).
26. РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивным по РФ и/или АЦЦП, имеющих внесуставные проявления РА или сочетание с другими аутоиммунными нарушениями, либо имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-a; для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса (В).
27. У пациентов, резистентных к АБЦ, РТМ или ТЦЗ возможны следующие терапевтические решения: назначение любого ранее не применявшегося ГИБП или БПВП; применение новых противоревматических препаратов. В случаях множественной лекарственной резистентности может обсуждаться комбинированная терапия РТМ и ингибиторами ФНО-a, поскольку данные РКИ свидетельствуют об эффективности и приемлемой токсичности комбинированной терапии РТМ (в низких дозах) и ингибиторов ФНО-a (ЭТЦ и АДА) (С).
28. При достижении стойкой ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев может быть рекомендована постепенная отмена НПВП и затем ГК (с соблюдением существующих рекомендаций по титрованию дозы). После отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения ГИБП. При сохранении стабильной ремиссии как совместное решение ревматолога и пациента возможно снижение дозы и постепенная отмена БПВП. В случае недостаточной стабильности ремиссии БПВП назначаются неопределенно долго, в том числе пожизненно (B/С).

Информация

Информация

Методология

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.

Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации

Источники: http://revmatizma.net/klinicheskie-rekomendatsii-pri-revmatoidnom-artrite-spetsifika-diagnostiki-lecheniya/, http://femalegs.ru/bolezni/artrit-i-artroz/klinicheskie-rekomendacii-pri-revmatoidnom-artrite.html, http://diseases.medelement.com/disease/ревматоидный-артрит-рекомендации-рф/15097

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector