Ревматоидный артрит схема базисной терапии

Четыре действенных способа лечения ревматоидного артрита

Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Несмотря на то что ученые непрерывно изучают механизмы развития ревматоидного артрита – радикальной терапии, навсегда избавляющей от болезни, так и не найдено. Лечение ревматоидного артрита сегодня направлено на снижение симптоматики, повышение двигательной функции и продление периодов ремиссии.

Наиболее эффективно комплексное лечение, которое включает четыре элемента:

Медикаментозную терапию. Это базисная терапия, прием нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, препаратов витамина D и сульфаниламидов.

Эффективна схема лечения, в которую включены средства, содержащие витамин D. Возмещение недостатка этого витамина позволяет затормозить патологическое разрушение тканей суставов и усилить эффективность действия медикаментов.

Лечебную физкультуру. Индивидуально подобранные упражнения помогают вернуть суставам былую гибкость, а мышцам вернуться в тонус.

Физиотерапевтические процедуры: фонофорез, УВЧ, озокерит и другие.

Применение одновременно нескольких видов физиопроцедур, например, фонофореза и бальнеотерапии стимулируют работу иммунной системы, снижая выработку агрессивного агента, и способствуют быстрому купированию острого воспаления.

Народные средства лечения. Большинство ревматологов признают положительное влияние природных рецептов в схеме лечения ревматоидного артрита. Они усиливают эффективность медикаментозного лечения, а в 50% случаев успешно его заменяют.

Утешительная новость для миллионов, страдающих ревматоидным артритом – появление большого количества усовершенствованных препаратов, позволяющих легко избавиться от неприятных симптомов и надежно контролировать течение заболевания.

Абсолютно новый класс препаратов противоревматического действия – биологические агенты (хумира, оренция, ембрел и др.), которые при лечении ревматоидного артрита обеспечивают длительную ремиссию и предотвращают разрушение суставной ткани. Их действие направлено на коррекцию работы иммунной системы, что дает надежду на возможность эффективно лечить патологические процессы.

Наибольшая опасность ревматоидного артрита заключается в невыраженности симптомов в начале развития болезни. Небольшой дискомфорт, ощущаемый по утрам, который связан со скованностью движений и слабостью – обычно не вызывает беспокойства. В результате за помощью к ревматологам часто приходят, когда болезнь зашла довольно далеко и уже сложно поддается лечению.

Общая схема терапии при ревматоидном артрите. Нажмите на фото для увеличения

Четыре задачи лечения ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита может длиться долгие годы. Важно ни в коем случае не делать перерывов и не пропускать прием препаратов и выполнение назначенных процедур.

Задачи комплексного лечения ревматоидного артрита:

избавление от слабости, болей, отеков и ограниченности подвижности суставов;

предупреждение деформации и разрушения суставов;

увеличение продолжительности и качества жизни больного;

продление сроков ремиссии и достижение ее устойчивости.

1. Медикаментозное лечение

Препараты базисной терапии

Метод базисной терапии – основа для лечения ревматоидного артрита другими препаратами. Действие медикаментов, входящих в эту группу, направлено на подавление источника патологии, неадекватную реакцию иммунной системы. В подавляющем большинстве случаев для базисного лечения назначаются указанные ниже препараты.

Иммунодепрессанты (цитостатики)

Примеры препаратов: метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, ремикейд, лефлюномид.

Основное действие: подавляют активность клеток иммунной системы.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Антималярийные препараты

Примеры лекарств: делагил (резохин, хингамин), плаквентил (гидроксихлорохин).

Основное действие: снижают остроту симптомов и замедляют прогрессирование болезни.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Сульфаниламиды

Примеры препаратов: салазопиридазин, сульфасалазин.

  • Оказывают модифицирующее действие на течение болезни.
  • Останавливают усугубление симптомов.
  • Подавляют выработку агрессивных агентов.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Замедленное действие: первые признаки улучшения наступают не ранее, чем через три месяца приема.

Стойкая ремиссия заметна через год приема препаратов.

Средства, содержащие соли золота

Примеры лекарств: ауротиомалат, ауронофин.

  • Подавляют образование и развитие эрозий и титров ревматоидного артрита.
  • Способствуют улучшению общего состояния организма.
  • Устраняют проявления «сухого синдрома».
  • Затормаживают развитие детского серопозитивного ревматоидного артрита.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Биологические агенты

Примеры лекарств: ембрел, оренция, ритуксан, ремикад, кинерет, хумира.

Основное действие: это генномодифицированные препараты, модифицирующие реакцию ферментов иммунной системы (биологическую реакцию).

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Наиболее эффективно лечить ревматоидный артрит, назначая одновременно несколько препаратов базисной терапии, т. к. они усиливают действие друг друга, ускоряя получение результата. Например, прекрасно показали себя схемы лечения:

Метотрексат и циклоспорин;

Метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин.

Метотрексат – «золотой стандарт» в терапии ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Лекарственные средства нестероидного противовоспалительного действия – экстренная помощь для купирования болевого синдрома и снятия воспаления суставов. Лечить заболевание с помощью НПВП необходимо под строгим контролем ревматолога. Требуется корректировка суточной дозировки лекарства после наступления эффекта от действия препаратов базисной терапии.

С помощью нестероидных препаратов нельзя лечить само заболевание. Но они эффективно снижают неприятную симптоматику, таким образом значительно улучшая качество жизни человека.

Примеры лекарств: пироксикам, бутадион, индометацин, кетанов (кетопрофен), ибупрофен (нурофен).

Действие препаратов: купируют болевой синдром и снижают воспалительные процессы в тканях суставов и околосуставных сумок.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Кортикостероиды

Кортикостероиды спасают в тяжелых ситуациях, когда проявления ревматоидного артрита настольно ярко выражены, что не позволяют человеку без боли совершать ни одного движения. С ними можно лечить боль и воспаление с высокой эффективностью. Их назначают с особой осторожностью, т. к. кортикостероиды – это гормоны стресса. При пероральном применении они способны нанести сильный удар по всем системам и органам, поэтому для безопасного лечения ревматоидного артрита используют лекарственные формы местного действия.

Кортикостероиды, вводимые непосредственно в ткани пораженного сустава, мгновенно купируют боль, останавливают воспалительный процесс и способствуют общему улучшению состояния больного. Но лечебное действие длится не больше месяца, а при отмене препарата все негативные проявления возвращаются, в большинстве случаев с удвоенной силой.

Примеры средств: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, метилпреднизолон, бетаметазон.

  • Мгновенно купируют боль.
  • Останавливают воспалительные процессы в тканях.
  • Улучшают общее состояние больного.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Укол кортикостероидов в ткани сустава позволяет быстро купировать боль

2. ЛФК при ревматоидном артрите

Принудительные движения, которые заставляют напрягаться больные суставы – губительно сказываются на лечебном процессе. Но необходимы специальные упражнения, которые помогают приспособиться сохранившимся рабочим тканям к новым условиям функционирования и частично восстановить функцию пораженных тканей. Такие упражнения делают терапию ревматоидного артрита эффективной и прогрессирующей.

Упражнения лечебной физкультуры не должны перегружать суставы и наносить дополнительный вред тканям. Их цель – улучшение питания тканей и восстановление двигательной функции сустава.

Ни в коем случае нельзя проводить занятия лечебной физкультуры в остром периоде любого инфекционного заболевания, при дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности 2 и 3 степени.

Упражнения ЛФК в схеме лечения ревматоидного артрита – эффективное средство сокращения утреннего восстановления движений, сохранения оставшихся функциональных способностей суставов и частичного восстановления утраченных.

Техника проведения упражнений для лечения ревматоидного артрита выбирается строго индивидуально. Необходимо учитывать состояние больного, возможности пораженных суставов и риск нанесения непреднамеренных травм.

Для кистей

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Схема лечения ревматоидного артрита: международный протокол

За последнее десятилетие распространенность патологии ревматологического профиля неуклонно растет. Согласно официальной статистике одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата является ревматоидный артрит. По всему миру насчитывается более 20 миллионов заболевших этим недугом. Что касается Российской Федерации, то здесь по данным Министерства здравоохранения РФ на конец 2010 года насчитывается более 277 тысяч заболевших. Однако эти цифры не отражают реальную картину распространенности ревматоидного артрита. Это лишь 1% от всех больных.

Ежегодно число больных артритом увеличивается на 3–4%. Если число заболевших исправить врачам не под силу, то вот количество запущенных случаев и осложнений снизить в разы вполне реально. Нужно лишь выстроить правильную схему лечения конкретного пациента.

Суть заболевания

Ревматоидный артрит – это заболевание системного характера с поражением соединительной, костной и хрящевой ткани. Этиология этого заболевания до конца не изучена. Учеными поставлен вопрос о генетической предрасположенности некоторых больных к ревматической патологии, т. к. существуют данные о наличии у больных особого гена.

В подавляющем большинстве случаев артритом заболевают женщины после 45 лет. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин примерно 1 к 10. Для этого недуга характерно поражение именно мелких суставов на кистях рук и стопах. Коленные, тазобедренные, локтевые и плечевые суставы поражаются весьма редко. Также казуистикой является ревматический процесс в суставах позвоночника, нижнечелюстном и атланто-затылочном суставах.

Длительное течение ревматоидного артрита неизбежно ведет к деструкции и разрушению хрящевых и костных составляющих сустава, что в свою очередь, приводит к потере трудоспособности и даже инвалидизации больного.

Цели лечения

Лечебные меры ревматоидного артрита преследуют несколько целей. Во-первых, это снятие боли и воспаления, отека сустава и других имеющихся симптомов заболевания. Во-вторых, это предотвращение разрушения и распада хрящевой и костной ткани, сохранение функции суставов и снижение показателей инвалидности по ревматическим заболеваниям, а также увеличение продолжительности и качества жизни пациентов с ревматоидной патологией.

Серьезное заболевание всегда требует к себе серьезного подхода. Принципы лечения и диагностики ревматоидного артрита долгое время обсуждались на международных конгрессах и съездах врачей-ревматологов. Благодаря долгой работе медицинских работников утвержден единый стандарт и протокол международного уровня в диагностике и лечении ревматоидного артрита.

Диагностика

Для постановки такого диагноза, как ревматоидный артрит важно учитывать как клинические проявления, так и показатели лабораторных анализов и инструментальных исследований (о которых мы поговорим чуть ниже).

Для учета клинических симптомов Американская коллегия ревматологов еще в 1987 году выпустила специфические для этого заболевания критерии:

  1. Ощущение скованности движений в суставах в утренние часы в течение как минимум одного часа.
  2. Воспалительные изменения (отек, боль, покраснение, местное повышение температуры) не менее чем в трех суставах.
  3. Поражение суставов кистей (формирование так называемой ревматической кисти).
  4. Симметричность в поражении мелких суставов.
  5. Наличие подкожных, плотных образований (ревматоидных узелков) в околосуставных областях или на разгибательных поверхностях конечностей.
  6. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови.
  7. Наличие характерной рентгенологической картины ревматоидного артрита: наличие эрозий, остеопороза, сужение суставной щели, на последней стадии – анкилозы.

Диагноз устанавливается на основании наличия минимум 4 пунктов из 7 представленных, согласно протоколу. По этой шкале можно определить и вид ревматоидного артрита: серонегативнй или серопозитивный. Это устанавливается по наличию либо, напротив, отсутствию РФ и/или АЦЦП в сыворотке крови.

Помимо учета клиники важно выполнить следующие лабораторные исследования, входящие в протокол диагностики:

  1. Общий анализ крови, для которого при ревматоидном артрите характерно: нормо- или гипохромная анемия, нейтропения, высокие цифры СОЭ и С-реактивного белка (острофазовые показатели, наличие которых говорит о выраженном воспалительном процессе в организме).
  2. Общий анализ мочи. При артрите показатели могут быть и в пределах нормы.
  3. Биохимический анализ крови, а именно АЛТ, АСТ, СРБ, мочевина, креатинин. Эти показатели дадут картину о состоянии печени и почек, которые также могут быть поражены при ревматической патологии.
  4. Ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела. Специфические для ревматоидного артрита показатели. Однако их отсутствие не исключает данный диагноз.
  5. Антинуклеарные антитела, анти- HCV, HBsAg, антитела к HIV с целью дифференциальной диагностики и для определения противопоказаний к назначению лекарственной терапии.
  6. Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции.
  7. Флюорография легких (по стандарту).

Кроме того, Европейская лига по борьбе с ревматическими заболеваниями (EULAR) предлагает свои клинические показатели от 2010 года для ревматоидного артрита, что активно используется в современной практике врачей ревматологов:

Базисная терапия ревматоидного артрита (ренесcанс гидроксихлорохина в схемах лечения)

Резюме. В обзоре дано обоснование применения гидроксихлорохина в лечении пациентов с ревматоидным артритом. Описаны схемы базисной терапии с включением данного препарата.

Противовоспалительный эффект антималярийных препаратов отмечен почти 200 лет назад. Хинин и цинхонин, активные компоненты хинного дерева, были выделены еще в 1820 г. В конце XIX в. английский врач J.P. Payne впервые выявил клинический эффект хинина при красной волчанке. В последующем два синтетических аминохинолиновых аналога — хлорохин дифосфат и гидроксихлорохин сульфат (Гх) — стали широко применять в ревматологии. Отмечено, что при их примерно одинаковой эффективности хлорохин приблизительно в 2–3 раза токсичнее, чем Гх (VcChesney E.W., 1983).

Гх имеет разнообразные механизмы действия. В лечении пациентов с ревматическими заболеваниями наиболее значимыми являются противовоспалительное, анальгезивное и иммуномодулирующее его влияние (Fox R.I., 1993). Кроме того, Гх вызывает гипогликемический, гиполипидемический, антиагрегантный, антиоксидантный, антимикробный и антипролиферативный эффект, что имеет общетерапевтическое значение.

Среди базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), применяемых в лечении пациентов с ревматоидным артритом (РА), Гх занимает особое место. Это связано с тем, что его положительный эффект у больных РА в сравнении с плацебо становится достоверным при длительном лечении (не менее 6 мес), при этом эффективность различных доз препарата примерно одинакова (Насонов Е.Л., 1996). В 60–70-е годы ХХ ст. до широкого внедрения в практику концепции раннего «агрессивного» лечения РА антималярийные препараты назначались в дебюте болезни подавляющему большинству пациентов. Следует отметить, что при высокоактивных вариантах начала РА аминохинолиновые препараты не позволяли достичь выраженного эффекта в течение нескольких месяцев ни в отношении клинических проявлений РА, ни в отношении рентгенологического прогрессирования болезни. Тем не менее, результы анализа течения РА в большой группе больных (>600 пациентов) свидетельствуют, что применение аминохинолиновых препаратов в самые ранние сроки болезни (до 6 мес), даже при их недостаточной эффективности и необходимости замены на другие БПВП на этапах лечения и наблюдения, все же ассоциировалось с более благоприятным исходом через 15–20 лет болезни по сравнению с пациентами, которым БПВП были назначены через 1–3 года болезни (Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., 2004).

На современном этапе лечение РА ориентировано на как можно более быстрое подавление активности болезни, что приводит к снижению прогрессирования деструкции в суставах и сохранению функциональной способности больных (Emery P., 1995). Наличие в настоящее время достаточного спектра БПВП, эффект которых развивается гораздо быстрее, в течение 1–3 мес (метотрексат, лефлу­номид, алкилирующие цитостатики), делают их раннее назначение у больных активным РА более обос­нованным. Согласно современным рекомендациям (Combe B. et al., 2007) препаратами первой линии среди БПВП при РА признаны метотрексат и лефлуномид, а Гх стал назначаться гораздо реже. Представляется, что существует несколько ситуаций, когда применение Гх может быть полезным.

В дебюте развития суставного синдрома не у всех больных возможна точная нозологическая верификация диагноза. И РА, и диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) могут дебютировать с одинаковых симптомов — симметричного полиартрита с небольшой утренней скованностью, отсутствием достоверных лабораторных маркеров (ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора и др.). В этой ситуации Гх может быть препаратом выбора, поскольку он успешно применяется и в лечении ДБСТ. Известно, что Гх способен подавлять синтез цитокинов (интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли (ФНО)-α), ингибировать разрушение хряща, индуцированного ИЛ-1, подав­лять синтез интерферона-γ активированными Т-лимфоцитами, что в определенной степени будет модифицировать активность воспалительного процесса (Picot S., 1991; Landrewe R.B.M. et al., 1994) в период уточнения диагноза болезни. При этом у Гх отсутствуют противопоказания к назначению его при других болезнях, протекающих с развитием суставного синдрома (в том числе и пара-, постинфекционных).

Течение РА весьма вариабельно. Это связано со многими причинами. Прежде всего, в дебюте заболевания установление точного диагноза не всегда возможно. Диагностические критерии, предложенные Американским колледжем ревматологов (ACR) в 1987 г., не соответствуют требованиям ранней диагностики РА. Поэтому в последние годы совместными усилиями Европейской антиревматической лиги (EULAR) и ACR разрабатываются новые критерии, ориентированные на как можно более раннее установление диагноза РА. Известно, что воспаление в синовиальной оболочке может начать развиваться задолго до появления первых клинических симптомов заболевания.

В крови больных РА за несколько лет до дебюта артрита (вплоть до 10 лет) выявляют серологические тесты, такие как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП) (Nielen M.M. et al., 2004). Морфологическое исследование синовиальной оболочки, полученной при биопсии у больных в первые месяцы после дебюта артрита, показало, что не у всех выявляются признаки острого ревматоидного воспаления, у большинства пациентов уже в первом биоптате отмечаются отчетливые признаки хронического синовита (Шехтер А.Б. и соавт., 1985). Таким образом, даже в дебюте развития суставного поражения болезнь может представлять хроническую стадию. Поэтому задержка с назначением терапии БПВП ухудшает отдаленный прогноз РА как функциональный, так и жизненный. Для новых диагностических критериев EULAR/ACR выбраны 4 группы параметров, а каждый параметр на основании многомерного статического анализа получил балльную выраженность, при сумме ≥6 баллов устанавливается определенный диагноз РА.

В группу лекарственных средств, замедляющих прогрессирование РА, входят хлорохин, гидрокси­хлорохин, сульфасалазин, метотрексат, препараты золота, пеницилламин и азатиоприн (Farr M., Bacon P.A., 1995; Насонов Е.Л., 2010). Лечение этими препаратами проводится под наблюдением ревматолога. Для своевременного выявления побочных эффектов необходимо регулярное обследование.

Средства, замедляющие прогрессирование РА, показаны при тяжелом, без ремиссий, течении заболевания и неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. По современным представлениям эти препараты необходимо назначать уже на ранних стадиях заболевания (Paulus H.E., 1993; Насонов Е.Л., 1996).

Хлорохин и Гх. Наименее выраженные побочные эффекты среди всех препаратов, замедляющих прогрессирование РА, вызывает Гх. Он разрешен FDA к применению при РА. В дозе 5–7 мг/кг/сут (обычно 400 мг/сут) внутрь препарат вызывает ремиссию у 20% и улучшение — у 50% больных. Однако его действие развивается только через 3–6 мес. Гх можно назначать в сочетании с любым другим препаратом, замедляющим прогрессирование РА. Показано, что применение Гх позволяет снизить дозу кортикостероидов, а также уровень холестерина в сыворотке на 15–20%, угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов, но не увеличивает время кровотечения. Указанные эффекты Гх делают этот препарат особенно ценным при лечении больных, постоянно применяющих кортикостероиды. У 10% пациентов, принимающих Гх, отмечаются головная боль, тошнота, сыпь и гриппоподобный синдром, которые проходят вскоре после отмены препарата или снижения его дозы. Поскольку у 3% больных, принимавших препарат в течение 10 лет, развивается ретинопатия, каждые 6 мес пациента должен осматривать офтальмолог. На раннем этапе изменения сетчатки обратимы. При лечении Гх ретинопатия возникает гораздо чаще — у 10% больных, принимавших препарат не менее 10 лет, причем изменения сетчатки часто необратимы.

Сульфасалазин давно используют при РА, хотя в США он до сих пор не разрешен к применению при этом заболевании. Сульфасалазин и Гх наиболее безопасные средства, замедляющие прогрессирование РА, однако сульфасалазин оказывает побочное действие несколько чаще, чем Гх. Основное противопоказание к применению сульфасалазина — его непереносимость (Pincus T. et al., 1992).

Метотрексат — цитостатик, антагонист фолиевой кислоты — в настоящее время применяют чаще других средств, замедляющих прогрессирование РА (Сергиец Н.А., Еров Н.К., 2009). Побочные действия метотрексата делятся на ранние и отсроченные. К ранним относят желудочно-кишечные нарушения (25%), язвы слизистой оболочки рта (15%) и головную боль (10%) в течение нескольких суток после применения препарата. Риск возникновения этих побочных действий можно уменьшить, снизив дозу или назначив препарат парентерально. Отсроченные побочные действия отмечают у 10–30% больных. Это анемия, лейкопения или тромбоцитопения, быстро проходящие после снижения дозы метотрексата. У 100 Ед/л, препарат отменяют. Лечение возобновляют через несколько недель, при этом препарат назначают в более низкой дозе.

Препараты золота — уротиомалат натрия, ауро­тиоглюкоза и аурофин. Побочные действия — сыпь, стоматит, угнетение кроветворения (тромбоцитопения, а затем — лейкопения и анемия), поражение почек (первое проявление — протеинурия). Угнетение кроветворения и нефротоксическое действие — показание к отмене препаратов золота.

Пеницилламин выпускают в таблетках и капсулах. Действие препарата развивается лишь через несколько месяцев после начала лечения. Побочные действия наблюдаются часто. У ⅓ больных препарат неэффективен.

Азатиоприн — иммунодепресант, структурный аналог пурина. Разрешен FDA к применению при РА, однако у 20% больных отмечаются желудочно-кишечные нарушения, у 15% — изменение биохимических показателей функции печени, изредка — панцитопения. Азатиоприн повышает риск развития гемобластоза, поэтому длительно его не назначают (при применении препарата в течение 20 лет гемобластоз возникает у 10% больных).

В последние годы комбинацию средств, замедляющих прогрессирование РА, рекомендовано начинать с высоких доз, а затем переходить на поддерживающие. Для оценки эффективности этой схемы лечения необходимы дальнейшие исследования (Saag K.G. et al., 2008).

В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов Украины основной группой препаратов для лечения РА (категория доказательности А) являются метотрексат и другие широко назначаемые препараты — лефлуномид и сульфасалазин, БПВП следует назначать как можно раньше (в пределах 3–6 мес от первого появления симптомов). В рекомендациях EULAR (2007) (Combe B. et al., 2007) указывается, что при риске развития персистирующего эрозивного артрита, даже если больной не соответствует классификационным критериям РА, показано назначение БПВП. Первым следует назначать метотрексат, а при невозможности его применения препаратами первой линии считают лефлуномид, сульфасалазин и соли золота (Имаметдинова Г.Р., 1998). Согласно рекомендациям ACR (2008) (Saag K.G. et al., 2008) БПВП необходимо назначать как можно раньше после дебюта симптомов артрита, препаратами первой линии считают метотрексат и лефлуномид.

Далее во всех современных рекомендациях обращается внимание на то, что тактика лечения больного РА зависит от адекватности (или неадекватности) терапии. Таким образом, перед клиницистом стоят три задачи: выбор препарата, оценка адекватности терапии на ее этапах и своевременная коррекция лечения.

Последние рекомендации ACR (2008) (Saag K.G. et al., 2008) по лечению больных РА БПВП и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) включают определение основных параметров, которые следует учитывать при назначении препаратов. К ним относят: длительность РА, которая подразделяется на ранний РА (длительность болезни 24 мес.

Наличие прогностически неблагоприятных признаков: активная болезнь (большое количество болезненных и припухших суставов), наличие эрозий на ранней стадии, повышение РФ и/или АЦЦП (Goecor-Ruiterman Y.P. et al., 2005), повышение СОЭ и/или С-реактивного белка (СРБ). Плохой прогноз при РА означает рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов, утрату функции и повышение смертности, а также риска необходимости проведения хирургических операций на суставах.

В соответствии с рекомендациями ACR (2008) (Saag K.G. et al., 2008) лечение БПВП проводится в виде монотерапии или двойных и тройных комбинаций в зависимости от длительности терапии и наличия факторов неблагоприятного прогноза.

Метотрексат и лефлуномид — БПВП первой линии для монотерапии — назначают при любой длительности и любой активности, при наличии прогностически неблагоприятных признаков (Kalden J.R. et al., 2003).

Гх — назначают больным без признаков неблагоприятного прогноза и при длительности РА ≤4 мес.

Сульфасалазин — назначают при любой активности РА больным без наличия прогностически неблагоприятных признаков либо при умеренной активности РА с отсутствием признаков плохого прогноза.

Рекомендации ACR в отношении места комбинированного лечения 2–3 БПВП базируются на данных нескольких рандомизированных клинических исследований, в которых комбинация БПВП была более эффективна, чем монотерапия (исследования COBRA, BeST и др.) (Kalden J.R. et al., 2003; Goecor-Ruiterman Y.P. et al., 2005).

В клинической практике в качестве эффективных схем лечения предлагаются следующие комбинации БПВП.

Двойная комбинация БПВП — используется при высокой активности РА у больных с наличием признаков неблагоприятного прогноза. Комбинация метотрексата и гидроксихлорохина рекомендуется при большой длительности РА и низкой активности (уровень доказательности С). Комбинацию метотрексата и лефлуномида рекомендуется назначать при средней длительности (>6 мес) и наличии факторов неблагоприятного прогноза и проводить терапию так долго, как долго будет сохраняться высокая активность. Метотрексат в комбинации с сульфасалазином предлагается назначать при любой длительности РА, высокой активности, наличии признаков плохого прогноза (уровень доказательности А для длительности РА 24 мес; уровень доказательности С — для средней длительности РА). Комбинация сульфасалазина и Гх в соответствии с этими рекомендациями используется только в одной ситуации: средняя длительность РА (6–24 мес) с высокой активностью, но без наличия признаков плохого прогноза.

Тройная комбинация БПВП — метотрексат + гидроксихлорохин + сульфасалазин — назначается при наличии факторов неблагоприятного прогноза и при умеренной/высокой активности заболевания независимо от длительности болезни.

Другие БПВП являются препаратами второй и третьей линии и применяются при неэффективности или непереносимости этих четырех БПВП.

Рекомендации EULAR (2010) несколько отличаются от рекомендаций ACR (2008).

Как только больному устанавливают диагноз РА, ему сразу необходимо назначить лечение синтетическим БПВП.

Цель лечения: как можно более быстрое достижение ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента; если эта цель не достигается, необходим подбор терапии путем частого и непосредственного мониторинга (каждые 1–3 мес).

Первый БПВП. Метотрексат должен быть частью первой стратегической схемы лечения у больных активным РА.

Альтернативные первые БПВП. В случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости) следующие БПВП необходимо обсуждать в качестве (первой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли золота (инъекции).

Монотерапия или комбинация. Для больных, ранее не получавших БПВП, рекомендуется монотерапия, а не комбинированная терапия синтетическими БПВП.

Cчитается, что начало лечения РА, тем более на ранней стадии болезни, должно начинаться с монотерапии. А дальнейшая тактика врача зависит от результата терапии. При лечении любым БПВП возможно несколько вариантов результата: 1) снижение активности РА до низкой или достижение ремиссии; 2) снижение активности без достижения низкого ее уровня; 3) минимальное улучшение или его отсутствие. Первый и третий вариант не вызывают трудностей: терапия продолжается без изменений (1-й вариант) и препарат отменяется (3-й вариант). Наибольшие сложности представляет 2-й вариант — то есть развитие частичного эффекта на лечение БПВП. В этой ситуации возможна как замена БПВП, если степень достигнутого улучшения параметров активности не превышает 40–50% или присоединение к БПВП при ≥50% улучшении другого лекарственного средства (БПВП или ГИБП).

Особый интерес в настоящее время вызывает вопрос о применении ≥2 БПВП при лечении РА. Предполагалось, что комбинация БПВП будет способствовать повышению эффективности, более быстрому началу терапевтического действия и снижению токсичности по сравнению с монотерапией базисным препаратом (Paulus H.E., 1993; Agrawal S. еt al., 2007). Кроме того, назначение второго БПВП может помочь снизить развитие резистентности к ранее назначенному БПВП. Известно, что для многих БПВП длительность непрерывного приема для 50% больных составляет 1–2 года. Исключением является метотрексат и лефлуномид: более половины пациентов, начавших лечение МТ и большинство начавших лечение лефлуномидом продолжают принимать их в течение 5 лет. По данным литературы следует, что для снижения частоты развития побочных эффектов в комбинации БПВП необходимо применять препараты с минимальной токсичностью и хорошей длительной переносимостью. С этой точки зрения Гх является препаратом, отвечающим требованиям комбинированного лечения РА. До сих пор нет однозначного мнения о последовательности назначения БПВП при комбинированном их применении. В настоящее время используются две стратегии комбинированного применения базисных средств: последовательный режим присоединения второго БПВП (стратегия «step up») и одновременное назначение БПВП с переходом на монотерапию при достижении эффекта (стратегия «step down»). В ряде контролируемых исследований показано, что стратегия лечения РА «step down» имеет преимущества перед использованием монотерапии БПВП на ранней стадии болезни (Goecor-Ruiterman Y.P. et al., 2005). Проблемой одновременного назначения препаратов является сложность оценки переносимости каждого из них при развитии неблагоприятных реакций.

Комбинация метотрексата и Гх представляется удачной по нескольким причинам:

1. Оба препарата обладают хорошей переносимостью, в том числе и в длительные сроки.

2. У препаратов различный механизм действия и различные сроки развития эффекта.

3. Препараты имеют различный спектр проявлений непереносимости.

4. Сочетанное применение метотрексата и Гх достоверно снижает частоту гепатотоксических эффектов метотрексата за счет гепатопротекторного действия Гх и его способности вызывать стабилизацию лизосомальных ферментов (Baker D.G. et al., 1984; Sperber K. еt al., 1993).

Российскими коллегами проведено сравнительное открытое исследование эффективности и переносимости метотрексата (10–12,5 мг/нед) и его комбинации с Гх (400 мг/сут) в сопоставимых группах пациентов с достоверным РА. Показано, что данная комбинация наиболее эффективна при низкой и умеренной степени активности РА (хороший эффект терапии достигнут у 67% больных) и наименее эффективна при далекозашедших стадиях (IIIб–IV) деструктивного процесса в суставах (p 50% улучшение по критериям ACR) или приводят к развитию побочных реакций, требующих отмены базисного средства. Создание ГИБП позволило в значительной степени оптимизировать лечение больных РА.

С учетом высокой стоимости ГИБП большое значение имеет отбор пациентов, нуждающихся в таком лечении. В первую очередь — это больные, у которых, несмотря на применение БПВП, сохраняется высокий темп прогрессирования либо риск быстрого прогрессирования, то есть высокий уровень СРБ, сохранение припухлости в суставах и т.п.

Как показано в исследовании BeST (Landewe R.B.M. et al., 1994), при неэффективности двух последовательно назначенных классических БПВП дальнейшее применение других БПВП не приводит к развитию эффекта. По­этому во многих странах Европы одним из критериев отбора больных для назначения ГИБП является неэффективность двух БПВП.

Оценка риска рентгенологического прогрессирования и уровень активности — основные параметры, которые, по мнению экспертов, следует учитывать при назначении комбинированной терапии при РА.

Мониторинг комбинированной терапии должен быть тщательным, поскольку возможно повышение частоты побочных реакций.

Список использованной литературы

1. Имаметдинова Г.Р. (1998) «Оценка эффективности и переносимости метотрексата и его комбинаций с плаквенилом и циклоспорином А (сандиммун) у больных ревматоидным артритом». Автореф. дисс. … канд. мед. наук, 24 стр.
2. Насонов Е.Л. (1996) Противовоспалительная терапия ревматических болезней Москва, 160–181.
3. Насонов Е.Л. (ред.) (2010) Ревматология. Клинические рекомендации. 2-е изд., исправ. и доп. ГЭОТАР-Медиа, Москва, с. 111–112.
4. Сергиец Н.А., Еров Н.К. (2009) Комбинированная базисная терапия ревматоидного артрита метотрексатом и плаквенилом, Научно–практич. ревматология, 1: 30–35.
5. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л. (2004) Стратегия базисной терапии ревматоидного артрита; Доктор Ру. 3: 6–10.
6. Шехтер А.Б., Крель А.А., Чичасова Н.В. (1985) Клинико-морфологические сопоставления при различных вариантах ревматоидного артрита (по данным пункционных биопсий синовиальной оболочки). Терапевтический архив, 8: 90–100.
7. Agrawal S., Misra R., Aggarwal A. (2007) Autoantibodies in rheumatoid arthritis: association with severity of disease in established RA. Clin. Rheumatol., 26: 201–204.
8. Baker D.G., Baumgarten D.F., Dwyer J.P. (1984) Chloroquine inhibits of production of mononuclear cell factor by inhibits of lectin binding Arthr. Rheum., 1984, 27: 888–896.
9. Combe B., Landewe R., Lukas H.D. et al. (2007) EULAR recommendation for the management of early arthritis: report of taask force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann. Rheum. Dis., 66: 34–45.
10. Emery P. (1995) Therapeutic approaches for early rheumatoid arthritis. How early? How aggressive? Brit. J. Rheum., 34(2): 87–90.
11. Farr M., Bacon P.A. (1995) How and when should combination therapy be used? The role of an anchor drug. Brit. J. Rheum., 34(2): 100–103.
12. Fox R.I. (1993) Mechanism of action of hydroxychloroquine as an antirheumatic drug. Sem. Arthr. Rheum., 23(9). 10: 82–91.
13. Goecor– Ruiterman Y.P., de Vries–Bouwstra J.K., Allaart C.F. et al. (2005) Clinical and radiographic outcomes of four differenet treatment strategies in pations with early rheumatoid arthritis (the BeST study): a randomised, controlled trial. Arthr. Rheum., 52: 3381–3390.
14. Kalden J.R., Schattenkirchen M. et al. (2003) Efficacy and safety of leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis: a five–year follow–up’ Arthr.Rheum., 48: 1513–1520.
15. Landewe R.B.M., Dijkmans B.A.C., van der Woude F.J. et al. (1994) Long–term cyclosporine in patients with rheumatoid arthritis» Arthr. Rheum., 37(l): S–361.
16. Nielen M. M., van Schaadenburg D., Reesnik H. W. et al. (2004) Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial measurement in blood donors. Arthr. Rheum., 50: 380–386.
17. Paulus H.E. (1993) Protocol Development for combination therapy with disease–modifying antirheumatic drugs. Sem. Arthr. Rheum., 23(1): 19–25.
18. Picot S. (1991) Chloroquine inhibits tumor necrosis factor production by human macrophages in vitro. J. Infect. Dis.,164: 830–831.
19. Pincus T., Marcum S.B., Callahan L.F. (1992) Long–term drug therapy for rheumatoid arthritis in seven rheumatology private practices. J. Rheum., 19 :1885–1894.
20. Saag K.G., Teng G.G., Pather N.M. et al. (2008) American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research, 59: 762–784.
21. Sperber K., Quraishi H., Kalb T.H. et al. (1993) Selective regulation of cytokine secretion by hydroxychloroquine: inhibition of interleukine 1 alpha (IL–1 alpha) and interleukine 6 in human monocyte and T cell. J. Rheum., 20: 803–808.
22. VcChesney E.W. (1983) Animal toxicity and pharmacokinetics of hydrocloroquine sulphate Am. J. Med., 75: 11–18.

Базисна терапія ревматоїдного артриту
(ренесанс гідроксихлорохіну в схемах лікування)

Г.О. Проценко

Резюме. В огляді обґрунтовано застосування гідроксихлорохіну в лікуванні ревматоїдного артриту. Визначено схеми базисної терапії даним препаратом.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, лікування, гідроксихлорохін.

Disease modifying therapy of rheumatoid arthritis
(the renaissance of hydroxychloroquine in management)

G.A. Protsenko

Summary. The administration of hydroxychloroquine in management of patients with rheumatoid arthritis is reviewed in the article. The schemes of disease-modifying threatment with the preparation are defined.

Key words: rheumatoid arthritis, threatment, hydroxychloroquine.

Адрес для переписки:
Проценко Галина Александровна
03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5
ННЦ «Институт кардиологии
им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины

Источники: http://sustavzdorov.ru/artrit/revmatoidnyj-lechenie-212.html, http://moyskelet.ru/bolezni/artrit/sxema-lecheniya-revmatoidnogo-artrita-mezhdunarodnyj-protokol.html, http://www.rheumatology.kiev.ua/article/2624/bazisnaya-terapiya-revmatoidnogo-artrita-renescans-gidroksixloroxina-v-sxemax-lecheniya

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector