Ювенильный ревматоидный артрит постановка диагноза

Ювенильный ревматоидный артрит – частые симптомы и лечение

Патология суставов значительно ограничивает подвижность и приводит к невозвратным повреждениям суставов. Одно из распространенных детских заболеваний, которое приводит к поражению опорно-двигательного аппарата — ревматоидный артрит.

Ювенильный ревматоидный артрит протекает с деструкцией хрящевых структур на фоне воспалительных изменений. Встречается у детей до 16 лет, может сопровождаться поражением внутренних органов и различными клиническими проявлениями. Заболевание приводит к ослаблению организма, снижению иммунных функций и болезненности.

Подробнее о болезни

Патология затрагивает соединительную ткань, которая присутствует практически в каждом органе и системе организма. Наиболее она распространена в структурах опорно-двигательного аппарата, клапанах сердца, почках. Поэтому суставы, сердце и почки — органы-мишени при данной болезни.

Ювенильный ревматоидный артрит появляется в подростковый период и является наиболее распространенным детским ревматологическим заболеванием. Мировая статистика говорит о том, что он есть у 0,05-0,6% детей. Чаще болеют пациенты женского пола, пик заболеваемости приходится на возраст 10-14 лет.

Особенность ювенильного ревматоидного артрита — он рано приводит к инвалидизации и потере двигательной активности.

Как же развивается эта болезнь? Все начинается с оболочки сустава, её еще называют синовиальной. Снижается её кровоснабжение и повреждается структура. Организм реагирует на это выработкой антител. Далее развивается аутоиммунный механизм: собственная иммунная система распознает эти антитела как чужеродные вещества и отвечает продукцией аутоантител.

В итоге формируются иммунные комплексы, которые разрушительно сказываются на участках сустава. Запускается синтез воспалительных биологических веществ и происходит воспалительная реакция.

Её постоянное присутствие в организме разрушает хрящи и кости, приводит к ограничению объема движений и негативно сказывается на соединительнотканных структурах внутренних органов.

Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?

Точные причины патологии неизвестны, так как у разных пациентов прослеживается разная анамнестическая картина. Годы исследования ювенильного ревматоидного артрита дали врачам сведения о том, что основными факторами в возникновении болезни являются наследственная склонность, инфекционные агенты и аутоиммунный механизм.

Пусковым фактором, который приводит к ювенильному заболеванию, может быть:

  • наличие вирусных или бактериальных возбудителей в организме;
  • травма сустава;
  • регулярное переохлаждение;
  • длительное воздействие солнечной радиации.

Для возникновения болезни необходимо действие одного или нескольких факторов в сочетании с генетической склонностью. Это объясняет тот фактор, что некоторые дети легко переносят инфекции и переохлаждения, а другие реагируют возникновением артрита.

Классификация заболевания

Ювенильный ревматоидный артрит классифицируется таким образом:

  • системная форма;
  • полиартикулярная;
  • олгоартикулярная.

Системная форма состоит из такой комбинации: поражение суставов и воспалительные процессы в тканях внутренних органов, повышение температуры и кожные высыпания.

Полиартикулярная форма — суставная форма болезни, при которой поражаются разные группы соединений.

Олигоартикулярная — поражение нескольких суставов.

Следующая классификация предусматривает наличие ревматоидного фактора. Заболевание может быть серопозитивным или серонегативным,в зависимости от его наличия.

Существует клиническая классификация, которая отвечает таким параметрам:

  • суставная форма. Может быть с увеитом или без него. Критерий: вовлечение в процесс 5 суставов и больше (полиартрит) или 1-4 сустава (олигоартрит);
  • суставно-висцеральная форма;
  • форма с отдельными поражениями органов дыхания. пищеварения (вовлечение в воспалительный процесс сосудистой стенки, легких, сердца или комбинация этих форм).

Болезнь классифицируется по характеру течения: она может быть медленно, средне или быстро прогрессирующей.

Обязательно при постановке диагноза указывается активность течения болезни. Она может быть высокой, умеренной или низкой. Различают также период ремиссии.

Чем проявляется ювенильный артрит?

Главный клинический признак болезни — скованность суставов, отечность тканей над ними, болезненность и покраснение кожи. Для детей поражение суставов опасно тем, что может повлиять на зоны роста и нарушить физическое развитие ребенка.

Среди последствий заболевания может быть микрогнатия — уменьшение в размерах челюсти, в результате поражения зоны роста. Те артриты, которые сопровождаются поражением глаз, могут оставить последствия в виде иридоциклитов, стойкой светобоязни и нарушений зрения.

После такого заболевания в разы увеличивается риск возникновения глаукомы, кератопатии, рубцов на сетчатке.

Рассмотрим клиническую картину разных клинических форм болезни.

Системное поражение организма. Данная форма встречается в 20% всех случаев заболевания. Для неё характерно повышение температуры, сыпь на коже, поражением различных органов и элементов иммунной системы разной локализации, поражение плевры и перикарда.

Иногда эти проявления появляются еще до суставных поражений. В течении первых недель может быть всего один симптом — повышение температуры каждый день ближе к вечеру.

Олигоартрит встречается чаще — в 40% случаев ювенильного. В половине случаев параллельно возникает иридоциклит. Олигоартрит поражает тех пациентов, у кого есть генетическая склонность в виде наличия аллели HLA-B27. Во взрослом возрасте этот ген провоцирует развитие других заболеваний суставов.

Полиартрит также возникает у 40% пациентов и может поражать от 5 до 20 суставов разного размера, которые размещены симметрично.

Помимо поражения суставов при ювенильном ревматоидном артрите присутствует внесуставная патология. К ней относится комплекс изменений. Главное из них — повышение температуры тела. Оно может удерживаться в течении нескольких недель или месяцев, сочетаясь с остальными симптомами или изолированно.

Частый симптом при артрите — сыпь. Она возникает на высоте повышения температуры, локализуется на животе, ягодицах, спине, груди и лице. Сыпь мелкая, красного цвета и не сопровождается болью или зудом.

Поражение сердца проявляется болью в грудной клетке и верхней части брюшной стенки. Ребенок становится бледным, а иногда — синюшным, ощущает нехватку воздуха, становится менее активным. Появляются отеки нижних конечностей, бледность губ и носогубного треугольника.

При плеврите появляется долгий кашель, который не сопровождается отхаркиванием мокроты, проявляется длительными приступами. Могут наблюдаться боли в животе, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Поражение глаз проявляется их покраснением, светобоязнью, ухудшается зрение. При ювенильном ревматоидном артрите возникает задержка роста, кости становятся ломкими, появляются боли в них.

Клиническая картина при болезни Стилла имеет свои особенности. Болезнь начинается остро. Первые симптомы — поражение крупных и мелких суставов, высокая температура и сыпь разной формы и размера. Особенность сыпи — она появляется на высоте температуры, может возникать после трения кожи.

При синдроме Стилла воспаляются лимфатические узлы, они становятся плотными и болезненными. Ребенок начинает терять вес, увеличиваются внутренние органы, нарушается структура и функция почек.

Болезнь затягивается на годы, сопровождается ремиссиями и обострениями, может привести к стойкой деформации суставов.

Критерии для постановки диагноза “Ювенильный ревматоидный артрит” делятся на такие группы:

  • клинические: артрит, симметричное поражение структуры суставов, возникновение контрактур, воспаление околосуставных структур, скованность движений по утрам, атрофия мышечной ткани, поражение глаз, ревматоидные узелки на коже.
  • рентгенологические критерии: перестройка костной ткани, остеопороз, сужение щели между суставами, нарушение зон роста, вовлечение в процесс шейных позвонков.
  • лабораторные данные: наличие ревматоидного фактора, признаки воспаления в крови, воспалительные изменения в данных биопсии части сустава.

Для уточнения диагноза врач использует анализ крови, рентгенография суставов в нескольких проекциях, иммунные анализы, ультразвуковое исследование.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

При появлении симптомов заболевания не всегда начинается правильное лечение. Иногда пациенты теряют время, из-за того, что проявления заболевания ошибочно расцениваются как клиническая картина другой болезни. Следует быть внимательными к любым изменениям в детском организме и вовремя обращаться к врачу. Он проведет диагностику и назначит правильное лечение. Это поможет избежать осложнений и прогрессирования патологии.

Основная часть лечения заключается в приеме медикаментов. Необходимо строго придерживаться дозировок и не менять их, ведь многие препараты могут быть токсичными, если повышать их концентрацию в крови. Нельзя давать ребенку те медикаменты, которыми лечат заболевание у взрослых по той же причине.

При ювенильном артрите применяются такие лекарства:

Их главная задача — снижение воспалительного процесса. Это и симптоматический метод, и воздействие на патогенез. Устранение воспаления способствует улучшению обмена веществ в суставе, стимулирует его кровоснабжение и восстанавливает обмен веществ. Для этого применяются ибупрофен, индометацин, мелоксикам и напроксен.

Основной препарат выбора — метилпреднизолон. Это мощное противовоспалительное вещество, которое воздействует не только на суставы, но и на воспаленные внутренние органы, стабилизирует картину крови и устраняет лихорадку. Действие медикамента быстрое но не стойкое. Его применяют курсом, начиная со стартовой дозы и продолжая употреблять поддерживающую температуру.

Это сравнительно новая группа антиревматической терапии, которая имеет высокую эффективность и может привести к выздоровлению. Это выгодно отличает её от симптоматических веществ, которые не воздействуют на механизм болезни. Применяются метотрексат, тоцилизумаб, ацетонид, адалимумаб.

Применяются в том случае, если причина — инфекционная. Для ликвидации бактериальной флоры используются меронем, амикацин, цефтриаксон. Вид антибактериального препарата зависит от вида возбудителя и его активности.

Прием препаратов проходит под контролем медицинского персонала, в стационарных условиях. Это необходимо для того, чтобы своевременно реагировать на побочные реакции, которыми может ответить детский организм.

Кроме приема медикаментов важны такие этапы лечения:

  • обучение детей приемам лечебной гимнастики для суставов;
  • физиотерапевтические методики;
  • массаж суставов;
  • плавание;
  • ортеза и корректоры для суставов и позвоночника.

Данные методы применяются вне обострений. Конкретный вид лечения советует лечащий врач, исходя из результатов обследования. При стойких поражениях и деформациях требуется хирургическое вмешательство в объеме эндопротезирования.

Критерии эффективности лечения:

  • хорошее самочувствие ребенка;
  • повышение двигательной активности;
  • отсутствие поражения новых групп суставов;
  • нормализация лабораторных данных и рентгенологической картины.

Лечение ребенка должно быть ранним и профессиональным. Если игнорировать симптомы или тратить время на неэффективные псевдо методики — можно дождаться стойкой деформации, контрактур суставов и инвалидизации пациента.

Методы профилактики заболевания

Профилактические мероприятия бывают двух видов. Первичная профилактика заключается в снижении риска возникновения болезни. Это профилактика инфекционной патологии, вакцинация ребенка, избегание переохлаждений и травм, тренировка суставов и оптимальная физическая активность. Большое значение в детском возрасте имеет здоровый сон и правильное питание, отсутствие стрессов и эмоционального напряжения.

Вторичная профилактика необходима, если ребенок уже болеет. Она снижает риск осложнений и останавливает прогрессирование болезни. В неё входит качественная диагностика, своевременное лечение и придерживание врачебных рекомендаций.

В большинстве случаев, выздоровление и состояние ребенка зависит от того, насколько добросовестно родители относятся к его лечению. Если вы вовремя обратитесь к врачу, будете соблюдать его рекомендации — больше шансов победить болезни и вернуть ребенку здоровое движение.

Ювенильный ревматоидный артрит у детей

Механизм развития и причины

Основой болезни является воспаление различных компонентов сустава. Воспалительный процесс развивается вследствие повреждения клеток собственными антителами (аутоантитела, определяющие собственные клетки и ткани организма как чужие).

Они в виде иммунных комплексов «ошибочно» синтезируются иммунной системой. Повреждение структур суставов приводит к образованию значительного количества тканевых антигенов, которые стимулируют процесс образования новых аутоантител.

/ Пусковой механизм развития аутоиммунного процесса на сегодняшний день остается достоверно не изученным. Ювенильный ревматоидный артрит чаще развивается у детей при условии воздействия таких провоцирующих факторов:

  • Отягощенная наследственность – определенные изменения в генах, ответственных за изменение функциональной активности иммунитета, передаются по наследству от родителей детям. Обычно изменения имеют накопительный характер, поэтому они могут проявиться в виде ювенильного ревматоидного артрита через несколько поколений.
  • Перенесенные тяжелые вирусные или бактериальные инфекции, приводящие к функциональному истощению иммунитета с нарушением его работы и выработкой аутоантител.
  • Наличие травм суставов, перенесенных в недавнем или более отдаленном прошлом.
  • Локальное или общее переохлаждение организма – воздействие низкой температуры на ребенка приводит к резкому нарушению работы иммунитета и частому образованию аутоантител.
  • Чрезмерная инсоляция – длительное систематическое воздействие ультрафиолетового спектра солнечного света на организм ребенка приводит к значительным нарушениям работы иммунной системы.
  • Нарушение гомеостаза (внутреннее постоянство организма) ребенка за счет введения чужеродного белка, в частности в виде иммунобиологических препаратов (иммуноглобулины, сыворотки).

Совокупное воздействие сразу нескольких факторов может привести к более выраженным изменениям работы иммунитета с тяжелым течением болезни.

Механизм развития и причины

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – это аутоиммунное заболевание, то есть, иммунная система дает сбой, организм воспринимает ткани суставов как опасность извне, и отторгает их, поражает сам себя. Почему так случается? У медиков нет на это ответа.

Артрит у маленьких детей и подростков встречается в принципе не так уж нечасто, но ювенильный ревматоидный артрит – это самый распространенный вид ревматических заболеваний среди населения до 16 лет. Частота – примерно 1 случай на 10 000 детей.

Это довольно высокий показатель.

По мнению докторов, причиной ЮРА можно считать совокупность факторов:

  • наследственная предрасположенность (если у ребенка вся семья страдает артритами или ревматизмом, он в группе риска);
  • вирусная и/или бактериальная инфекция;
  • прививки, сделанные в период вирусной и/или бактериальной инфекции;
  • не сделанные своевременно прививки;
  • сильное переохлаждение;
  • травмы и чрезмерная нагрузка на суставы;
  • неправильный прием сильнодействующих лекарств.

Клиническая манифестация ювенильного ревматоидного артрита может быть разной, поэтому выделяется 3 варианта течения патологического процесса, к которым относятся:

  • Системная форма (болезнь Стилла) – данное течение встречается относительно редко (около 20% случаев), характеризуется поражением внутренних органов, печени, селезенки, всех групп лимфатических узлов, высыпаниями на коже, повышением температуры тела (лихорадка), а также поражением структур глаз (иридоциклит). Поражение суставов может не развиваться.
  • Олигоартрит – патологический процесс затрагивает до 4-х суставов (обычно симметрично).
  • Полиартрит – самая распространенная форма (до 40% случаев), при которой поражается более 4-х суставов.

Определение клинической формы ювенильного ревматоидного артрита позволяет построить дальнейшую диагностически-лечебную тактику, а также спрогнозировать тяжесть течения болезни.

Ювенильный ревматоидный артрит чаще всего поражает детей от года до пяти. Одна из самых больших опасностей ювенильного ревматоидного артрита – это, что артрит у маленьких детей трудно диагностировать, особенно если нет явного отека или покраснения сустава.

Они не жалуются на боль в конкретном месте, а просто становятся капризными, малоподвижными, теряют аппетит. У малышей ситуация усугубляется еще и тем, что младенческая припухлость рук и ног может скрыть припухлость болезненную.

Родители должны насторожиться, если ребенок стал хромать, не хочет ходить.

Приблизительно половина случаев ювенильного ревматоидного артрита – это поражение 1-4 суставов, из второй половины примерно три четверти детей страдают множественными поражениями, одна четверть переносит системное заболевание, когда болезнь по всему организму, а не только по суставам.

При остром артрите начало болезни сопровождается такими симптомами:

  • боль, покраснение, отек, горячая кожа в области основных суставов;
  • температура до 39-40 градусов;
  • сыпь на руках, ногах, туловище;
  • слабость мышц;
  • потеря веса;
  • увеличение лимфоузлов, даже печени и селезенки.

Диагностика

Заподозрить ювенильный ревматоидный артрит может семейный врач или педиатр на основании клинической симптоматики. Для достоверной постановки диагноза он направляет пациента на консультацию к врачу ревматологу, который назначает дополнительное объективное исследование.

Оно включает лабораторное определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора. Данные исследования также помогают определить клиническое течение заболевания.

Для определения степени нарушения функционального состояния органа зрения обязательно назначается консультация окулиста. Степень изменений в суставах определяется при помощи рентгенологических исследований.

Современное специфическое лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей включает использование специальных иммунобиологических препаратов, которые позволяют модифицировать активность иммунной системы и замедлять прогрессирование заболевания.

Для уменьшения выраженности воспалительной реакции назначаются нестероидные противовоспалительные медикаменты (индометацин, ибупрофен, диклофенак) в виде таблеток для приема внутрь. Гормональные противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды) используются только при тяжелом течении системной формы ювенильного ревматоидного артрита.

Лечение является пожизненным, в среднем курсы активной терапии назначаются 2 раза в год.

Прогноз для жизни при ювенильном ревматоидном артрите в целом благоприятный. Важным условием является своевременное начало адекватного лечения с последующим динамическим медицинским наблюдением. Все дети с впервые установленным диагнозом ювенильный ревматоидный артрит обязательно становятся на диспансерный учет у врача ревматолога.

ЮРА лечится комплексно. Цель лечения – ликвидировать воспаление и снять острые симптомы, сохранить подвижность суставов, возможность бытовой нагрузки, а также профилактика обострений в будущем.

Медикаментозное лечение

  • Нестероидные противовоспалительные препараты снимают боль и борются с воспалением. Применять их нельзя больше двух месяцев из-за побочных реакций.
  • Гормональные противовоспалительные средства эффективны, но могут спровоцировать сбой в работе эндокринной системы, поэтому детям до 5 лет их применяют только в критических случаях.
  • Иммуносупрессоры назначают сразу, как только был диагностирован ЮРА. Эти препараты подавляют иммунную систему, тем самым не давая ей разрушать суставные ткани.

Немедикаментозное лечение

  • Леченая физкультура. Сначала врач может дать направление в кабинет ЛФК к специалисту, а в дальнейшем родители могут сами заниматься с ребенком. В случае с ЮРА необходима езда на велосипеде, плавание.
  • Физиотерапия: электрофорез, парафин, лечебные грязи, магнитотерапия, инфракрасное облучение.
  • Массаж. Когда снят острый период, массаж улучшит кровообращение, к больному суставу будет лучше поступать кровь, он станет подвижнее.

Одни лишь массажи, ЛФК и физиотерапия не помогу в лечении ревматоидного артрита. Это вспомогательные мероприятия, но очень важные — благодаря им артрит лечится быстрее, идет хорошая профилактика на будущее.

Растить ребенка с ЮРА тяжело, это постоянные курсы лечения, постоянный контроль над образом жизни, но при этом нужно стараться не ранить детскую психику, чтобы ребенок не чувствовал себя инвалидом. При правильном лечении половина детей выходит на фазу стойкой ремиссии, которая будет длиться 10 лет и больше. Примерно четверть пациентов все же получает инвалидность из-за тяжелого течения болезни.

Как таковых, конкретных профилактических мер во избежание ювенильного ревматоидного артрита нет из-за неясных причин заболевания. Только очевидные меры: не переохлаждать ребенка, не перегревать, ставить прививки в срок, оградить от инфекций, обращать внимание на изменения в поведении, в физическом и эмоциональном состоянии ребенка.

М10.0 Идеопатическая подагра м10.1 Свинцовая подагра м10.2 Лекарственная подагра

Нестероидные
противовоспали-тельные препараты.

Монотерапию НПВП
следует проводить не более 6-12 нед., до
постановки достоверного диагноза ЮРА.

После
этого НПВП обязательно сочетают с
иммуносупрессивными препаратами.

Во
избежание развития побочных реакций
при сочетанном приёме иммунодепрессантов
и НПВП дозировку последних снижают в
два раза.

Целесообразно
применение селективных ингибиторов
ЦОГ-2 (нимесулид,
мелоксикам).

Детям
старше 5 лет в качестве препаратов
первой линии показаны диклофенак
и напроксен.

НПВН
могут провоцировать развитие
ДВС-синдрома или как его сегодня называют
«синдрома активации макрофагов»,
поэтому следует с осторожностью
применять их во время обострений
системных проявлений ЮРА.

Пероральный
прием ГК показан при неэффективности
ВВИГ, иммуносупрессивных препаратов,
внутрисуставного и внутривенного
введения ГК.

Применение ГК для
перорального приёма в качестве препаратов
первого ряда для лечения больных с
тяжёлыми системными, и особенно
суставными вариантами ЮРА, нецелесообразно.

Не
желательно назначать ГК детям до 5 лет
(и особенно до 3 лет), а также в препубертатном
возрасте. Назначение ГК может привести
к полной остановке роста и подавлению
пубертатного ростового скачка.

В
случае назначения ГК доза преднизолона
не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сут, а
суточная доза – 15 мг; обязательно
сочетают с иммунодепрессантами и
другими видами лечения.

Максимальную
дозу ГК следует принимать не больше
месяца после достижения ремиссии.

В
дальнейшем, при лечении пациента — дозу
ГК постепенно снижают до уровня
поддерживающей (по схеме), с последующей
их отменой.

Обеспечить
быстрое достижение необходимого
терапевтического эффекта без
неблагоприятных последствий терапии
могут внутривенный и внутрисуставной
пути введения ГК.

Для
профилактики остеопороза на фоне
лечения ГК обязателен приём препаратов
кальция (500-1000 мг) и витамин D
(400 МЕ).

Для
предупреждения развития стероидного
остеопороза приём ГК с первых же месяцев
необходимо сочетать с препаратами
кальция.

Локальная
терапия глюкокортикостероидами.

Локальная терапия
ГК быстро купирует воспалительные
изменения в суставах, сохраняет их
функциональную активность.

Благодаря
системному эффекту снижается общая
воспалительная активность заболевания,
активность системных проявлений,
купируются воспалительные изменения
в не пунктируемых суставах.

Для
внутрисуставных инъекций используются
ГК пролонгированного действия:
метилпреднизолон, бетаметазон,
триамцинолон.

Пульс-терапия
быстро подавляет активность воспалительного
процесса у больных, резистентных к
предшествующей терапии.

Доза метилпреднизолона
составляет 5-15 мг/кг на одно введение
(не выше 500 мг).

Иммуноглобулин
для в/в введения

При
полиартикулярном варианте ВВИГ вводят
в дозе 1,2-1,5 г/кг на введение 2 раза в
месяц в течение 2 мес., далее — ежемесячно
в течение последующих 6 мес.

При
системных вариантах ЮРА ВВИГ вводят в
дозе 0,7-1,0 г/кг на курс: это индуцирует
ремиссию системных проявлений, подавляет
активность интеркуррентных инфекций.

ВВИГ
противопоказан при селективном дефиците
IgA.

Ювенильный ревматоидный артрит

Примечание. Обозначения аминокислотного кода: А = Ala, D = Asp, Е = Glu, G = Gly, I = ILe, К = Lys, L = Leu, Q = Gin, R = Arg Рис. 56.

Детерминанты предрасположенности к ЮРА

Предполагают, что один или несколько экзогенных или аутоантигенных пептидов могут присоединяться к этому гену предрасположенности к ЮРА и вызывать это заболевание. Интересно, что вирусный гликопротеин Эпштейна—Барра (гликопротеин 110) содержит идентичную последовательность аминокислот. Таким образом, можно допустить, что ЮРА — это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит изменение реактивности больных, их сверхчувствительности к различным факторам внешней среды, но с единым иммунопатологическим механизмом. ПАТОГЕНЕЗ. В основе патогенеза ЮРА лежит активация иммунокомпетентных клеток, аутоиммунные реакции и формирование иммунных комплексов. Для подобного утверждения имеются определенные доказательства, которые представлены в таблице 59.

Основные признаки участия иммунологических механизмов в патогенезе ювенильного ревматоидного артрита

В соответствии с последними научными данными можно предполагать следующий механизм развития ЮРА (рис. 57).

Схема патогенеза ювенильного ревматоидного артрита

; ИЛ — интерлейкин, Нр — нейтрофилы, М — моноциты, Л — лимфоциты, Ф — фагоциты, ПГ — простагландины, ЛТ — лейкотриены, С — серотонин, Г — гистамин Этиологический фактор (вирус Эпштейна—Барра, микоплазмы, бактерии и др.) действует в двух направлениях. Во-первых, этиологический фактор (или его антигены) локализуется на синовиальной оболочке сустава, вызывая местную иммунную реакцию с образованием измененных (агрегированных) IgG, обладающих аутореактивностью (аутоантигенностью). При этом агрегированные IgG распознаются как чужеродные антигены. В результате этого синовиальная оболочка сустава набухает, становится гиперемированной, в полости сустава значительно увеличивается количество синовиальной жидкости. Следовательно, в результате местной иммуновоспалительной реакции возникает синовит. Во-вторых, антигенные детерминанты (вирусные частицы, пептидогликан бактериальной стенки и др.) этиологического фактора присоединяются к антигенным детерминантам гипервариабельной зоны гаплотипа DR-6eTa-l HLA-антигенов, вызывая активацию 1а-антиген-позитивных клеток, которые выделяют интерлейкин-1, активирующий Т-лимфоциты-хелперы, и представляют данные антигены для взаимодействия с рецепторами распознавания Т-клеток-хелперов. В дальнейшем активированные Т-лимфоциты-хелперы секретируют лимфокины и интерлейкины. В частности, происходит интенсивный синтез интерлейкина-2, который связывается рецепторами на поверх ности активированных Т-клеток и стимулирует их пролиферацию. Это приводит к усиленному синтезу других Т-клеточных цитокинов (интерлейкина-6, Т-нуклеарного фактора и др.), которые способствуют пролиферации В-лимфоцитов и их превращению в плазматические клетки, активно синтезирующие антитела. Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к его Fc-фрагменту иммуноглобулина антитела классов IgG и IgМ. Это так называемые ревматоидные факторы (РФ), т.е. аутоантитела. РФ, таким образом, представляет собой ЛТ, обычно это IgМ или к фрагменту Fc1 измененного IgG. В дальнейшем соединение РФ с IgG формирует иммунные комплексы, которые, связываясь с Clq компонентом системы комплемента, активируют систему комплемента по классическому пути. При этом образуются компоненты СЗа и С5а системы комплемента, которые обеспечивают хемотаксис нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов (особенно Т-лимфоцитов-хелперов, СО4-позитивных) в патологический очаг. При этом возникает инфильтрация синовиальной оболочки указанными клеточными элементами, наблюдается ее гипертрофия, формируется воспалительная грануляционная ткань, так называемый паннус. Паннус — это грануляционная ткань, которая состоит из пролиферирующих фибробластов, лимфоидных клеток, макрофагов и богата сосудами. Кроме того, в результате активации системы комплемента образуется мембранно-атакующий комплекс (МАК), состоящий из двух комплексов С5b6789 и имеющий молекулярную массу около 2 млн дальтон. Данный МАК обладает огромным литическим потенциалом, поскольку он дестабилизирует липидный бислой клеток и вызывает дезорганизацию плазматических мембран. Первичная альтерация приводит к активации фактора Хагемана, который одновременно активирует кининовую систему и свертывание крови. Это ведет к нарушению микроциркуляции, микротромбозам, появляются изменения в мелких сосудах, в полость сустава выделяются различные биологически активные вещества (серотонин, простагландины, кинины и др.). Кроме того, это способствует активации макрофагов и приводит к выделению монокинов и других моноцитарных посредников. В свою очередь, это вызывает фагоцитоз иммунных комплексов нейтрофилами и образование так называемых рагоцитов. Наблюдается разрушение фагоцитов, поглотивших ИК, что, в свою очередь, ведет к выделению медиаторов воспаления, таких как простагландины, вазоактивные амины (гистамин, серотонин и др.), протеазы, лейкотриены и кислородные радикалы (гидроксильные радикалы, супероксидный анион и др.). Клетки синовиальной оболочки продуцируют коллагеназу, которая приводит к деградации хряща. Кроме того, простагландины, которые образуются синовиальным паннусом, стимулируют активность остеокластов и усиливают резорбцию кальция из костей, приводя к эрозиям суставной кости. В результате воздействия перечисленных биологически активных веществ происходит разрушение хрящевой и костной ткани. Паннус наползает на суставную поверхность, проникает в суставной хрящ, вызывая там дистрофические и деструктивные изменения в виде трещин, эрозий, остеопороз. Это — важнейший признак данного заболевания, ибо происходит постепенное исчезновение хряща, замена его грануляционной тканью. В дальнейшем прогрессирование болезни приводит к фиброзу и склерозу капсулы сустава и образованию фиброзных спаек. Эпифизы костей приобретают изъеденный вид, а при значительных эрозиях полностью разрушаются. Происходит пролиферация ткани суставной капсулы, наблюдается сужение суставной щели. Конечной стадией суставных изменений является костный анкилоз. Мышцы, которые находятся около пораженных суставов, атрофируются. С деформацией костной части сустава, с хроническим воспалением околосуставных тканей капсулы суставов и связок связана типичная для ЮРА деформация суставов. Типичным клинико-патоморфологическим проявлением ЮРА является наличие ревматоидных подкожных узелков, которые представляют собой лимфатические гранулемы, имеющие зоны фибриноидного некроза, окруженные гистиоцитами и лимфоцитами. Поскольку одним из основных механизмов ЮРА является формирование иммунных комплексов, то их отложение может происходить во многих органах, и поэтому в патологический процесс могут вовлекаться практически все органы (сердце, легкие, почки, печень и др.) с преимущественным поражением мелких артерий. КЛАССИФИКАЦИЯ. Классификация ЮРА была предложена в 1980 году группой московских педиатров (А.В. Долгополова, А.А. Яковлева, Л.А. Исаева). Она основана на совокупности различных параметров, которые учитывают клинические и лабораторные особенности течения ЮРА (табл. 60).

Классификация ювенильного ревматоидного артрита

(А.В. Долгополова и соавторы, 1980)

Согласно классификации с точки зрения системности поражения выделяют преимущественно суставную, суставно-висцеральную и комбинированную (в сочетании с другими заболеваниями) формы ЮРА. У детей наиболее часто наблюдается суставная форма заболевания, которая встречается в 60—75% случаев. Суставно-висцеральная форма встречается у 20—25% детей. ЮРА в сочетании с другими системными заболеваниями встречается довольно редко. По содержанию в сыворотке крови и/или синовиальной жидкости РФ больные ЮРА подразделяются на РФ-позитивные и РФ-негативные. В литературе понятия «серопозитивный» и «РФ-позитивный» применяются как равнозначные. Однако преимущество термина «РФ-позитивный» состоит в том, что он одновременно характеризует выявление РФ не только в сыворотке крови, но и в синовиальной жидкости. Рассмотрим, что представляет собой РФ и какова его роль в развитии РА. В сыворотке крови больных обнаруживается РФ, определяемый известной реакцией Ваалера—Роузе. Это так называемый классический РФ-фактор класса IgМ. Однако около 20% больных с бесспорным РА не имеют РФ в сыворотке и в синовиальной жидкости. Такие больные характеризуются как серонегативные по РФ в отличие от серопозитивных, у которых этот фактор обнаруживается. Это позволило трактовать РФ либо как показатель активности, либо как не имеющий патогенетического значения. В настоящее время эта точка зрения отвергнута. Выяснилось, что при длительном наблюдении, в течение 1—20 лет, у 38% больных с предполагаемым серо- негативным РА выявились другие заболевания, такие как остеоартроз, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, что и объясняет серонегативность этих больных. Кроме РФ класса IgM, были обнаружены и другие РФ, относящиеся к igG, но, по-видимому, их патогенетическая роль меньше. Учитывая, что часть больных не имеют в крови РФ, обнаруживаемого обычными методами, пытались объяснить некоторые отличия клинического течения РА в зависимости от наличия РФ. Так, считалось, что серонегативный РА, по сравнению с серопозитивным, развивается чаще у лиц молодого возраста, имеет относительно доброкачественное течение, характеризуется невысокой активностью и не вызывает тяжелых поражений суставов. Однако не все принимают эту точку зрения, имеются и противоположные мнения. Обнаружены также и генетические отличия, свойственные больным РА. Родственники больных серонегативным артритом болеют РА не чаще, чем в контрольных группах. Серопозитивному РА свойственно наличие HLA-антигена DR4, у больных серонегативным РА свой маркер — HLA-DR1. Учитывая различия по HLA-антитигенам, некоторые ученые считают их разными заболеванияи. Таким образом, хотя эти данные противоречивы, тем не менее следует иметь в виду, что существуют различия между серонегативными и серопозитивными РА. В зависимости от характера течения ЮРА может иметь быстро или медленно прогрессирующее течение, а также протекать без заметного прогрессирования. Характеризуя активность ЮРА, выделяют три ее степени: I (минимальная), II (средняя) и III (максимальная). Для их определения используется совокупность показателей воспалительного процесса, которые представлены в таблице 61. Таблица 61

Показатели активности ювенильного ревматоидного артрита

Степень активности процесса определяется числом баллов: I степень — 8 баллов; II — 9—16 баллов; III — 17—24 балла. Стадии болезни, характеризующие прогрессирование ЮРА, определяются исключительно рентгенологически и во всем мире оцениваются принципиально одинаково (табл. 62). При оценке стадий заболевания необходимо иметь в виду, что при ЮРА изменения разных суставов находятся в различных рентгенологических стадиях, поэтому в диагнозе конкретного больного отражается стадия, соответствующая максимальным изменениям любого сустава. При оценке функциональной способности больного используют следующие градации: 1) функциональная способность сохранена; 2) нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата: а) способность к самообслуживанию сохранена; б) способность к самообслуживанию частично утрачена; в) способность к самообслуживанию утрачена полностью; 3) нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.

Рентгенологические стадии ювенильного ревматоидного артрита

(Steinbroker и соавторы, 1949, с изменениями)

КЛИНИКА. Наиболее частая локализация поражения — периферические суставы. Нередко развитию заболевания предшествует грипп, ангина, обострение хронической инфекции. Отмечается связь с метеорологическими факторами. В продромальном периоде РА уже можно выявить определенную утреннюю скованность в суставах у 1/3 больных. Объясняют это тем, что пик выделения гидрокортизона в организме смещается с 7—8 ч утра на более поздние часы. Что касается начала заболевания, то оно чаще подострое, у трети больных появляется полиартралгия, у другой трети — артрит. Наиболее интенсивные боли появляются во второй половине ночи и утром, это так называемый «воспалительный ритм» болезни, к вечеру боли слабее. Утренняя скованность обычно наблюдается у 95— 100% больных, это нередко ощущается больными как симптом «тугих перчаток». Утренняя скованность соответствует активности болезни. Необходимо только учитывать, что симптом утренней скованности имеет диагностическую ценность при его продолжительности более 30 мин. Реже имеет место острое начало, когда появляются резкие боли, припухлость, высокая лихорадка, обездвиженность. Еще реже отмечается медленное начало. В раннем периоде проявления болезни часто нестойкие, они возникают в виде полиартрита, реже — моно- или олигоартрита (табл.63). По частоте поражения суставы можно расположить в следующем порядке: на первом месте стоят второй, третий пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, затем следуют коленные и лучезапястные суставы и еще реже — заболевание начинается с артрита локтевых и голеностопных суставов. Следует помнить о том, что в начале болезни некоторые суставы при РА не поражаются, это так называемые суставы исключения. К ним относятся дистальные межфаланговые суставы, они чаще поражаются при остеоартрозе, I пястно-фаланговый сустав, про ксимальный межфаланговый сустав V пальца. Имеется предположение, что поражение этих суставов в ранней фазе исключает РА, т.е. что при поражении этих суставов имеется какое-то другое заболевание.

Клинические особенности течения суставной формы ювенильного ревматоидного артрита

В ранней форме болезни (экссудативной) преобладают экссудативные явления — припухание периартикулярных тканей, болезненность, ограничение движения. Может быть гиперемия кожи. При поражении крупных суставов гиперемии обычно нет. Продолжительность ранней фазы примерно около года. В дальнейшем развивается пролиферативно-экссудативная фаза, при которой имеется уже развернутая картина болезни, в этом случае развиваются не только поражения суставов, но и общие прогрессирующие явления, такие как слабость, исхудание, астения, субфебрильная температура тела. В этой фазе уже имеется типичное стойкое поражение суставов. Оно заключается в дефигурации суставов, в сморщивании их капсулы, появлении контрактур, подвывихов, трофических изменений кожи; ладони нередко приобретают довольно интенсивную розоватую окраску, что получило название ревматоидных ладоней. Деформация и дефигурация суставов часто дает ряд характерных клинических симптомов. Ульнарная девитация кисти, в основе которой лежит изменение костного аппарата и слабость мышц, изменяет форму кисти, которая приобретает сходство с плавниками моржа. При внимательном рассмотрении кисти можно видеть разнообразные изменения в зависимости от направления деформации по осям пальцев: пальцы могут формировать кисть в виде «лебединой шеи», «бутоньерки», «пуговичной петли». Вообще осмотр кисти у больного с подозрением на РА имеет очень большое значение, не случайно говорят, что ревматоидная кисть — это «визитная карточка» заболевания. Кроме суставов кисти, как уже говорилось, поражаются и другие суставы — локтевой, плечевой; иногда вначале изменяются суставы стопы, обычно это II и IV пальцы; поражение I пальца на стопе и плюснефалангового сустава при РА бывает редко. Могут вовлекаться в процесс коленный и голеностопный суставы. Для суставного синдрома при ювенильном ревматоидном артрите характерным является: 1) симметричность поражения суставов; 2) утренняя скованность (в течение 1 часа и более); 3) припухлость суставов; 4) локальная гипертермия над пораженным суставом; 5) болезненность при движении и в покое (симптом простыни); 6) отсутствие изменения цвета кожи над пораженным суставом; 7) деформация (шаровидная, веретенообразная) суставов; 8) ульнарная девиация; 9) развитие контрактур и анкилозов. Важным и ранним внесуставным признаком является атрофия мышц, признак настолько ранний, что может развиваться через 1—2 недели.

Критерии дифференциальной диагностики артритов у детей

ЛЕЧЕНИЕ. Основной целью лечебных воздействий при ЮРА является подавление активности и прогрессирования процесса, восстановления, по возможности, функций суставов и профилактика обострения. Главным принципом терапии является прежде всего применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны патогенеза. Второй принцип — длительность и этапность лечения. И, наконец, третий принцип — дифференцированное лечение в зависимости от формы болезни, ее течения и активности. Основные направления лечения ЮРА складываются из применения медикаментозных препаратов, физиотерапии, ЛФК и санаторно-курортного лечения. Медикаментозное лечение больных ЮРА включает в себя применение противовоспалительных препаратов быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты) и базисных препаратов (медленного действия), воздействующих на основные иммунные звенья патологического процесса (препараты золота, Д-пеницилламин, цитостатические иммунодепрессанты, хинолиновые производные и др.). Для лечения преимущественно суставной формы ЮРА применяют в основном нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые ингибируют активность простагландинсинтетазы и тем самым блокируют синтез простагландинов, очень важного фактора воспаления при ЮРА. Среди препаратов этой группы сохраняет значение ацетилсалициловая кислота, которую назначают по 0,2 г на год жизни или по 50—75 мг на 1 кг массы тела 4 раза в сутки, обязательно после еды. Она может применяться при ЮРА, но, учитывая, что в данной ситуации необходимо использовать препарат длительно, его применение нежелательно, поскольку он обладает определенными побочными эффектами. Главный из них — воздействие на пищеварительный канал (вплоть до язвообразования). Известны также такие эффекты, как появление шума в ушах, неприятные ощущения в голове, потливость. Поэтому практически при лечении ЮРА в настоящее время препарат используется редко. Более широкое применение в настоящее время получили производные индола. Они используются в виде препарата индометацина (метиндол, индоцид). Препарат (драже по 25 мг) применяется обычно в начальной дозе 1—3 мг на 1 кг в сутки 3—4 раза после еды. По своей активности индометацин является одним из самых активных НПВП, однако он тоже обладает определенным побочным действием на пищеварительный тракт, у некоторых больных он вызывает головные боли, может повышать артериальное давление, поскольку довольно активно подавляет синтез ПГ, являющихся депрессорными веществами. В настоящее время имеется препарат продленного действия — метиндолретард в таблетках по 75 мг. Наиболее эффективны при длительном применении производные уксусной кислоты. Это вольтарен и наш отечественный аналог — ортофен. Вольтарен назначают детям из расчета 2—3 мг на 1 кг в сутки. Преимущество вольтарена заключается в его лучшей переносимости, по активности он не превосходит индометацин. Другим достоинством вольтарена является наличие его в форме для парентерального введения. В настоящее время имеется препарат длительного действия — вольтарен-ретард по 100 мг в драже. Следующая группа — это производные пропионовой кислоты, куда входит бруфен (ибупрофен), напроксен (напросин) и флугалин (флюрбипрофен). Все они обладают меньшей противовоспалительной активностью, чем индометацин, но имеют минимальную токсичность. Бруфен применяют по 10—15 мг на 1 кг массы тела в сутки в 3—4 приема. Лечение ЮРА начинается с НПВП, потому что они производят быстрый противовоспалительный эффект. На процессы, лежащие в основе заболевания, на основные иммунологические изменения, которые происходят при ЮРА, они практически не влияют, поэтому, помимо противоспалительных препаратов, особенно если имеется тяжелая картина болезни, необходимо использовать так называемую базисную терапию. Применяя базисные препараты, прежде всего нужно учитывать медленное развитие лечебного эффекта. Важной особенностью их является возможность выраженного подавления клинических и лабораторных, в том числе иммунных, проявлений болезни. Третьей особенностью этих препаратов является замедление темпов деструкции суставов. Последнее важное свойство базисных препаратов — сохранение признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата. Это свойство объясняется кумулятивными свойствами этих лекарств. С одной стороны, конечно, очень хорошо, что и после отмены лекарство действует, но, с другой стороны, кумулятивность базисных лекарственных препаратов может давать нежелательный и серьезный побочный эффект. Больным преимущественно суставной формой ЮРА, при минимальной активности и медленно прогрессирующем течении, можно назначать хинолиновые производные (делагил, плаквенил). Делагил (хлорохин) назначают в суточной дозе 5 мг на 1 кг, плаквенил — до 8 мг на 1 кг, чаще всего — однократно на ночь после еды. Клинический эффект наступает, как правило, на 4-й неделе с начала применения, а максимальное действие — через 4—6 месяцев, поэтому препараты применяются длительно. Назначение хинолиновых препаратов требует систематического контроля окулиста, поскольку может развиваться ретинопатия. Из базисных лекарственных препаратов на первом месте по клиническому эффекту стоят препараты золота (кризанол, санокрезин, миокризин и др.). Кризанол представляет собой масляную взвесь кальциевой соли золота и содержит ! 7 мг металлического золота в 1 мл 10%-го раствора. Начинается лечение с первой инъекции в 10 мг 1 раз в неделю. При хорошей переносимости доза увеличивается, следующая, уже полная, доза — 17 мг, потом 34, 50 мг, и так при поддерживающей дозе 50 мг 1 раз в 2 недели или 1 раз в месяц, это лечение продолжается длительно, до года. Эффект наступает далеко не сразу, раньше 2—3 недель ожидать клинического улучшения нельзя, поэтому начинать самостоятельное лечение базисными препаратами нецелесообразно. Начинают его вместе с НПВП. Препараты золота у 30—40% больных ЮРА дают выраженные токсико-аллергические реакции. В процессе лечения могут наступать нарушения функции почек, печени, поэтому за больными, получающими эти препараты, необходим тщательный врачебный контроль. Учитывая серьезные побочные эффекты препаратов золота, их применение в педиатрической практике весьма ограничено. Следующим по эффективности из базисных препаратов можно поставить Б-пеницилламин (купренил, дистамин, троловол). Этот препарат воздействует на иммунокомпетентные клетки, снижает уровень РФ, уменьшает степень фиброзных изменений в тканях. Лечение начинают с небольшх доз — 150—300 мг в сутки, постепенно увеличивая дозу. Эффект от лечения наступает через 2—3 недели, продолжительность курса — несколько месяцев. Примерно такой же активностью обладают иммунодепрессанты, в частности, цитостатики. Обычно цитостатики используются в тех случаях, когда отсутствует эффект от перечисленных выше средств. Наиболее распространенным препаратом в лечении ЮРА в качестве базисного является хлорбуин (лейкеран), он менее токсичен, чем циклофосфамид, хотя тоже может давать неприятные осложнения. В частности, особенно остерегаются осложнений со стороны крови (цитопения). Необходимо помнить, что при длительном лечении этими препаратами может проявиться, правда, не всегда доказуемый эффект — канцерогенность. ‘ Особое место в терапии ЮРА занимают кортикостероиды, которые обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. К сожалению, кортикостероиды лишь временно подавляют активность процесса, вырабатывая гормональную зависимость. Кортикостероидная терапия показана лишь при наличии генерализованного суставного процесса и суставно-висцеральной форме ЮРА. При расчете на преднизолон доза кортикостероидов составляет 1 мг на 1 кг в сутки. Максимальная доза назначается на 4—6 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу, которая составляет 1/3—1/4 максимальной дозы. При необходимости длительного применения кортикостероидов приходится считаться с их выраженным побочным действием. В особо тяжелых случаях (наличие висцеритов, максимальная активность процесса, резистентность к проводимой терапии) показана так называемая пульс-терапия с использованием сверхвысоких доз кортикостероидов. Для такой терапии используют метилпреднизолон (метипред), который в течение трех дней вводят внутривенно медленно (на 20—50 мл изотонического раствора натрия хлорида) в дозе 25—30 мг на 1 кг (но не более 1 г). Некоторые авторы рекомендуют в третьей инъекции вводить циклофосфамид в дозе 0,4 г на 1 кв. м поверхности тела. Важная роль в лечении ЮРА отводится методам местного воздействия на суставы. С этой целью чаще всего применяют аппликации диметилсульфоксида (ДМСО). Препарат назначают в виде аппликации 50%-го водного раствора (на дистиллированной или кипяченой воде) на пораженный сустав в течение 30—60 мин, ежедневно по 1—2 процедуры. Курс лечения — 10—20 аппликаций. ДМСО обладает противовоспалительными, противоотечными, антисептическими, спазмолитическими и антикоагулянтными свойствами. Под влиянием ДМСО снижается уровень простагландинов Е и F2, подавляется хемотаксис нейтрофилов, повышается фагоцитоз, улучшается микроциркуляция. Учитывая, что ДМСО является хорошим проводником лекарственных веществ, в раствор добавляют анальгин (из расчета 25 мг на 1 мл 50%-го раствора), новокаин и гепарин. Можно также добавлять индометациновую мазь. Кроме того, в качестве местного лечения используют внутрисуставное введение кортикостероидов. Наиболее широко применяют гидрокортизона ацетат, кеналог или метипред. Гидрокортизон обычно вводят в крупные суставы по 60—125 мг, в средние — по 50—75 мг, в мелкие — по 12—25 мг. Данный способ лечения приводит к быстрому и выраженному уменьшению симптомов синовита. В последнее время в качестве терапевтического метода используется химическая синовэктомия — введение в полость сустава веществ, оказывающих коагулирующее действие на синовиальную оболочку. У детей применяется преимущественно варикоцид, который вызывает поверхностный некроз синовиальной оболочки. Разнообразное лекарственное лечение проводится на фоне обязательных физиотерапевтических процедур; при уменьшении болевого синдрома необходима ЛФК, при снижении активности — санаторно-курортное лечение (Евпатория и др.).

Источники: http://artosustav.ru/artrit/yuvenilnyj/, http://osankasovet.ru/artrit/pediatriya-yuvenilnyy-revmatoi.html, http://xn--80ahc0abogjs.com/57_patologicheskaya-fiziologiya_797/yuvenilnyiy-revmatoidnyiy-artrit-48573.html

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector