Ювенильный ревматоидный артрит схема лечения

Содержание

Детский ревматоидный артрит и его опасности

Ревматоидный артрит может развиться в детском и юном возрасте — до 16 лет. В этом случае он называется ювенильным. Ювенильный артрит имеет свои специфические симптомы и особенности. Формы течения ювенильного ревматоидного артрита и его лечение разнообразны и определяются рядом факторов.

Ювенильный ревматоидный артрит: типы, симптомы, прогнозы

Типы артрита

  • Заболевание может затрагивать один или несколько симметричных суставов: в этом случае речь идет об олигоартрите
  • Если поражено более 4 суставов, то констатируется полиартрит
  • Наиболее тяжелая, генерализованная форма, имеет место при тотальном поражении всех суставных групп

В 75% случаев симптомы заболевания у детей способны исчезать практически полностью. Наступает длительная ремиссия или полное выздоровление.

Когда прогноз неблагоприятен

Неблагоприятный прогноз имеет патология:

  • Затрагивающая сразу несколько суставов и непрерывно подключающая к процессу новые группы суставов
  • Начавшаяся до пятилетнего возраста
  • Имеющая частый рецидивный характер
  • Развивающаяся по серопозитивному варианту, то есть добавляются воспалительные процессы в оболочках органов
  • Сопровождающаяся наличием ревматоидного фактора, повышенным СОЭ, уровнем иммуноглобулина IgG и C-реактивного белка в крови

Такая патология чаще всего приводит к ранней инвалидности ребенка.

Комплексные симптомы при ревматоидном артрите

Ювенильный ревматоидный артрит — это тяжелое хроническое системное заболевание, имеющее целый комплекс симптомов, чаще всего объединенных в синдром Стилла или аллергосептический синдром

Причины бурного и столь раннего развития болезни непонятны до сего времени и объясняются аутоиммунными и наследственными проблемами, из-за чего заболевание называют идиопатическим.

Синдром Стилла

Для синдрома Стилла свойственны следующие симптомы:

  • Лихорадка в утренние часы в течение 2 недель, с субфебрильной и фебрильной температурами
  • Появление эритематозной сыпи в виде розовых пятен и папул в области сгибов суставов, на животе, груди, спине, ягодицах
  • Укрупнение лимфоузлов (лимфаденопатия)
  • Увеличение размеров селезенки (спленомегалия) или печени (гепатомегалия)
  • Суставные симптомы (артралгия, отеки и деформация) проявляются одновременно с внесуставными проявлениями либо с небольшой отсрочкой во времени

Диагностируется синдром Стилла довольно легко, так как при этой форме имеются ранние симптомы полиартрита.

У детей ювенильный идиопатический артрит с синдромом Стилла часто затрагивает шейный отдел и височно-челюстные суставы. При этом может происходить недоразвитие челюсти: так называемая птичья челюсть.

Аллергосептическая форма ювенильного системного артрита

Иногда ювенильный ревматоидный артрит может напоминать по симптомам острый сепсис. При этом фиксируется:

  • Резкое начало с высокой, длительно держащейся температурой:
    • температурный максимум выпадает в основном на ранние утренние часы
    • далее следует одномоментное понижение температуры, с пробиванием холодного пота и временными облегчениями
  • Симптомы интоксикации: слабость, головокружение, тошнота
  • Лимфаденопатия
  • Сыпь по виду аллергическая и множественная
  • В крови — повышение СОЭ, тромбоцитов и лейкоцитов (до 30−40 тыс. единиц)
  • Суставный синдром может запаздывать на несколько недель, а то и месяцев

Такая форма артрита называется аллергосептической.

Из-за позднего проявления артралгии и других суставных проявлений ювенильный ревматоидный артрит аллергосептической формы диагностируется трудно, с большим количеством врачебных ошибок. Так, заболевание очень легко перепутать с такими болезнями, как токсоплазмоз, сепсис, опухоли, болезнь Крона, системный васкулит и др.

В последнее время для дифференциации ревматоидного артрита от других патологий определяют уровень прокалицитонина в крови:

При артрите он, в отличии от септических инфекций, остается неизменным

Ювенильный идиопатический артрит при аллергосептическом варианте течения поражает не мелкие, а крупные суставы:

  • Чаще всего — коленные и тазобедренные
  • Реже — суставы голеностопа, стопы и кистей

Стадии ювенильного артрита

По степени деструктивных костных разрушений различают четыре стадии заболевания:

  • Первая:
    • Остеопороз суставной части кости (эпифиза)
  • Вторая:
    • Разволокнение хряща с единичными эрозиями
    • Сужение межсуставной щели
  • Третья:
    • Деструктивные изменения в хряще и субхондрональной кости
    • Многочисленные эрозии в хрящах и костях
    • Суставные подвывихи
  • Четвертая:
    • К симптомам третьей стадии присоединяются костный или фиброзный анкилоз, что проявляется тугоподвижностью суставов и мышечными контрактурами

Общие симптомы системного ювенильного артрита

Системный ювенильный хронический артрит любой формы имеет некоторые общие симптомы, к которым можно отнести:

  • Замедление роста
  • Ассиметрию конечностей
  • Заболевания глаз:
    • Конъюнктивиты, слезоточение, светобоязнь, увеит, катаракта, глаукома и др.
  • Лимфаденопатию
  • Полисерозиты:
    • Перикардит (воспаление сердечной серозной оболочки)
      Симптомы перикардита:
      • сердцебиение
      • цианоз носогубного треугольника
      • приглушенные сердечные тоны
      • формирование «панцирного» сердца
    • Легочные заболевания
      • Плеврит (воспаление оболочки легких) и плевропневмония
      • Фиброзирующий альвеолит

      Симптомы легочных заболеваний:

      • одышка и нехватка воздуха
      • непродуктивный сухой кашель
      • наличие мелкопузырчатых хрипов
  • Васкулиты (воспаления стенок сосудов)

Осложнения хронического артрита

Системный ювенильный хронический артрит чреват очень серьезными осложнениями и может привести:

  • К сердечно-легочной недостаточности
  • Отложению в тканях амилоидов — белково-полисахаридных комплексов
  • Генерализованным вирусным и бактериальным инфекциям
  • Злокачественной форме течения болезни, выражаемой в гемафагоцитарном синдроме:
    • увеличение количества макрофагов и уровня фибриногена
    • нарушения свертываемости крови
    • лейкопения и тромбоцитопения
    • нарушенное спутанное сознание
    • опасность комы и летального исхода

Комплексное лечение ювенильного артрита

Диагностика заболевания

Эффективное раннее лечение заболевания возможно лишь при качественной диагностике, включающей порой самые разнообразные обследования, цель которых — исключение вероятности других заболеваний

  • Анализы крови общие и на наличие антител — ревматоидный фактор
  • Бактериологические посевы на предполагаемые инфекции
  • Рентгенографию суставов и грудной клетки
  • Электрокардиограмму
  • КТ или МРТ головного мозга, грудной и брюшной полости
  • Эндоскопию
  • Тест на прокальцитонин
  • Биопсию синовиальной оболочки
  • Обследование у офтальмолога и др.

Ювенильный ревматоидный артрит трудно подается лечению стандартными нестероидными и стероидными средствами.

Внимание:

Применение аспирина для лечения детского артрита вообще недопустимо, так как существует риск синдрома Рея, приводящего к воспалению головного мозга и жировому гепатозу. Особенно опасен прием аспирина детьми и подростками в периоды эпидемии гриппа и ветряной оспы.

Сравнительно безопасный заместитель аспирина среди НПВС — напроксен

Стандартная схема лечения и ее недостатки

Стандартная схема комплексного лечения ювенильного ревматоидного артрита обычно включает в себя:

  • Прием НПВС и парентеральных глюкокортикоидов (например, метилпреднизолона), позволяющих купировать противовоспалительный процесс, дезактивировать макрофаги и препятствовать развитию висцеральных патологий
  • Сочетание внутривенного введения иммуноглобулина с иммуносупрессивными препаратами, то есть подавляющим иммунитет, лечением.
    • В качестве иммунодепрессанта используется метотрексат

Однако системный ювенильный идиопатический артрит плохо подается такому лечению:

  • Терапия метилпреднизолоном приводила к временному результату и не останавливало развитие заболевания
  • К тому же злоупотребление глюкокортикостероидами приводило:
    • к ожирению
    • замедлению роста
    • развитию синдрома Иценко-Кушинга, явлению остеопороза и артериальной гипертензии
  • Внутривенный иммуноглобулин был эффективен при раннем выявлении заболевания
  • Действие метотрексата при системной форме также было недостаточно

Новые препараты генно-инженерной медицины

На помощь врачам сегодня пришла генно-инженерная медицина, разработавшая лекарства нового поколения.

  • Так, для лечения ревматоидного артрита с синдромом Стилла успешно применяют биопрепараты — ингибиторы фактора патогенеза ФНО-α.
  • Однако ювенильный ревматоидный артрит аллергосептической формы с внесуставными проявлениями лечится препаратарами, подавляющими рецепторы ИЛ-6.
    • Таким лекарством является моноклональный препарат Актемра (тоцилизумаб), доказавший свою эффективность на протяжении 5-летнего исследования
    • Тоцилизумаб при внутривенном введении один раз в две недели в течение года купирует лихорадку, уменьшает сыпь и заметно улучшает формулу крови.

Пока лекарство зарекомендовало себя как хорошо переносимое, не вызывающее осложнений, но для вынесения окончательного вердикта требуется более длительный срок исследования.

Другие методы немедикаментозного лечения

  • При лечении ювенильного артрита очень важны занятия лечебной физкультурой. Они позволяют:
    • сохранить подвижность суставов
    • предотвращают развитие контрактур
    • не допускают развитие мышечной атрофии
  • Также, ввиду деструктивных изменений в суставах и костях, очень важно постоянно проводить ортопедическую коррекцию с помощью специальных шин и ортезов.
  • Благоприятно сказывается на состоянии ребенка и заметно удлиняет периоды ремиссии ежегодное санаторное лечение.

Видео: Ювенильный идиопатический артрит

Ювенильный ревматоидный артрит – частые симптомы и лечение

Патология суставов значительно ограничивает подвижность и приводит к невозвратным повреждениям суставов. Одно из распространенных детских заболеваний, которое приводит к поражению опорно-двигательного аппарата — ревматоидный артрит.

Ювенильный ревматоидный артрит протекает с деструкцией хрящевых структур на фоне воспалительных изменений. Встречается у детей до 16 лет, может сопровождаться поражением внутренних органов и различными клиническими проявлениями. Заболевание приводит к ослаблению организма, снижению иммунных функций и болезненности.

Подробнее о болезни

Патология затрагивает соединительную ткань, которая присутствует практически в каждом органе и системе организма. Наиболее она распространена в структурах опорно-двигательного аппарата, клапанах сердца, почках. Поэтому суставы, сердце и почки — органы-мишени при данной болезни.

Ювенильный ревматоидный артрит появляется в подростковый период и является наиболее распространенным детским ревматологическим заболеванием. Мировая статистика говорит о том, что он есть у 0,05-0,6% детей. Чаще болеют пациенты женского пола, пик заболеваемости приходится на возраст 10-14 лет.

Особенность ювенильного ревматоидного артрита — он рано приводит к инвалидизации и потере двигательной активности.

Как же развивается эта болезнь? Все начинается с оболочки сустава, её еще называют синовиальной. Снижается её кровоснабжение и повреждается структура. Организм реагирует на это выработкой антител. Далее развивается аутоиммунный механизм: собственная иммунная система распознает эти антитела как чужеродные вещества и отвечает продукцией аутоантител.

В итоге формируются иммунные комплексы, которые разрушительно сказываются на участках сустава. Запускается синтез воспалительных биологических веществ и происходит воспалительная реакция.

Её постоянное присутствие в организме разрушает хрящи и кости, приводит к ограничению объема движений и негативно сказывается на соединительнотканных структурах внутренних органов.

Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?

Точные причины патологии неизвестны, так как у разных пациентов прослеживается разная анамнестическая картина. Годы исследования ювенильного ревматоидного артрита дали врачам сведения о том, что основными факторами в возникновении болезни являются наследственная склонность, инфекционные агенты и аутоиммунный механизм.

Пусковым фактором, который приводит к ювенильному заболеванию, может быть:

  • наличие вирусных или бактериальных возбудителей в организме;
  • травма сустава;
  • регулярное переохлаждение;
  • длительное воздействие солнечной радиации.

Для возникновения болезни необходимо действие одного или нескольких факторов в сочетании с генетической склонностью. Это объясняет тот фактор, что некоторые дети легко переносят инфекции и переохлаждения, а другие реагируют возникновением артрита.

Классификация заболевания

Ювенильный ревматоидный артрит классифицируется таким образом:

  • системная форма;
  • полиартикулярная;
  • олгоартикулярная.

Системная форма состоит из такой комбинации: поражение суставов и воспалительные процессы в тканях внутренних органов, повышение температуры и кожные высыпания.

Полиартикулярная форма — суставная форма болезни, при которой поражаются разные группы соединений.

Олигоартикулярная — поражение нескольких суставов.

Следующая классификация предусматривает наличие ревматоидного фактора. Заболевание может быть серопозитивным или серонегативным,в зависимости от его наличия.

Существует клиническая классификация, которая отвечает таким параметрам:

  • суставная форма. Может быть с увеитом или без него. Критерий: вовлечение в процесс 5 суставов и больше (полиартрит) или 1-4 сустава (олигоартрит);
  • суставно-висцеральная форма;
  • форма с отдельными поражениями органов дыхания. пищеварения (вовлечение в воспалительный процесс сосудистой стенки, легких, сердца или комбинация этих форм).

Болезнь классифицируется по характеру течения: она может быть медленно, средне или быстро прогрессирующей.

Обязательно при постановке диагноза указывается активность течения болезни. Она может быть высокой, умеренной или низкой. Различают также период ремиссии.

Чем проявляется ювенильный артрит?

Главный клинический признак болезни — скованность суставов, отечность тканей над ними, болезненность и покраснение кожи. Для детей поражение суставов опасно тем, что может повлиять на зоны роста и нарушить физическое развитие ребенка.

Среди последствий заболевания может быть микрогнатия — уменьшение в размерах челюсти, в результате поражения зоны роста. Те артриты, которые сопровождаются поражением глаз, могут оставить последствия в виде иридоциклитов, стойкой светобоязни и нарушений зрения.

После такого заболевания в разы увеличивается риск возникновения глаукомы, кератопатии, рубцов на сетчатке.

Рассмотрим клиническую картину разных клинических форм болезни.

Системное поражение организма. Данная форма встречается в 20% всех случаев заболевания. Для неё характерно повышение температуры, сыпь на коже, поражением различных органов и элементов иммунной системы разной локализации, поражение плевры и перикарда.

Иногда эти проявления появляются еще до суставных поражений. В течении первых недель может быть всего один симптом — повышение температуры каждый день ближе к вечеру.

Олигоартрит встречается чаще — в 40% случаев ювенильного. В половине случаев параллельно возникает иридоциклит. Олигоартрит поражает тех пациентов, у кого есть генетическая склонность в виде наличия аллели HLA-B27. Во взрослом возрасте этот ген провоцирует развитие других заболеваний суставов.

Полиартрит также возникает у 40% пациентов и может поражать от 5 до 20 суставов разного размера, которые размещены симметрично.

Помимо поражения суставов при ювенильном ревматоидном артрите присутствует внесуставная патология. К ней относится комплекс изменений. Главное из них — повышение температуры тела. Оно может удерживаться в течении нескольких недель или месяцев, сочетаясь с остальными симптомами или изолированно.

Частый симптом при артрите — сыпь. Она возникает на высоте повышения температуры, локализуется на животе, ягодицах, спине, груди и лице. Сыпь мелкая, красного цвета и не сопровождается болью или зудом.

Поражение сердца проявляется болью в грудной клетке и верхней части брюшной стенки. Ребенок становится бледным, а иногда — синюшным, ощущает нехватку воздуха, становится менее активным. Появляются отеки нижних конечностей, бледность губ и носогубного треугольника.

При плеврите появляется долгий кашель, который не сопровождается отхаркиванием мокроты, проявляется длительными приступами. Могут наблюдаться боли в животе, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Поражение глаз проявляется их покраснением, светобоязнью, ухудшается зрение. При ювенильном ревматоидном артрите возникает задержка роста, кости становятся ломкими, появляются боли в них.

Клиническая картина при болезни Стилла имеет свои особенности. Болезнь начинается остро. Первые симптомы — поражение крупных и мелких суставов, высокая температура и сыпь разной формы и размера. Особенность сыпи — она появляется на высоте температуры, может возникать после трения кожи.

При синдроме Стилла воспаляются лимфатические узлы, они становятся плотными и болезненными. Ребенок начинает терять вес, увеличиваются внутренние органы, нарушается структура и функция почек.

Болезнь затягивается на годы, сопровождается ремиссиями и обострениями, может привести к стойкой деформации суставов.

Критерии для постановки диагноза “Ювенильный ревматоидный артрит” делятся на такие группы:

  • клинические: артрит, симметричное поражение структуры суставов, возникновение контрактур, воспаление околосуставных структур, скованность движений по утрам, атрофия мышечной ткани, поражение глаз, ревматоидные узелки на коже.
  • рентгенологические критерии: перестройка костной ткани, остеопороз, сужение щели между суставами, нарушение зон роста, вовлечение в процесс шейных позвонков.
  • лабораторные данные: наличие ревматоидного фактора, признаки воспаления в крови, воспалительные изменения в данных биопсии части сустава.

Для уточнения диагноза врач использует анализ крови, рентгенография суставов в нескольких проекциях, иммунные анализы, ультразвуковое исследование.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

При появлении симптомов заболевания не всегда начинается правильное лечение. Иногда пациенты теряют время, из-за того, что проявления заболевания ошибочно расцениваются как клиническая картина другой болезни. Следует быть внимательными к любым изменениям в детском организме и вовремя обращаться к врачу. Он проведет диагностику и назначит правильное лечение. Это поможет избежать осложнений и прогрессирования патологии.

Основная часть лечения заключается в приеме медикаментов. Необходимо строго придерживаться дозировок и не менять их, ведь многие препараты могут быть токсичными, если повышать их концентрацию в крови. Нельзя давать ребенку те медикаменты, которыми лечат заболевание у взрослых по той же причине.

При ювенильном артрите применяются такие лекарства:

Их главная задача — снижение воспалительного процесса. Это и симптоматический метод, и воздействие на патогенез. Устранение воспаления способствует улучшению обмена веществ в суставе, стимулирует его кровоснабжение и восстанавливает обмен веществ. Для этого применяются ибупрофен, индометацин, мелоксикам и напроксен.

Основной препарат выбора — метилпреднизолон. Это мощное противовоспалительное вещество, которое воздействует не только на суставы, но и на воспаленные внутренние органы, стабилизирует картину крови и устраняет лихорадку. Действие медикамента быстрое но не стойкое. Его применяют курсом, начиная со стартовой дозы и продолжая употреблять поддерживающую температуру.

Это сравнительно новая группа антиревматической терапии, которая имеет высокую эффективность и может привести к выздоровлению. Это выгодно отличает её от симптоматических веществ, которые не воздействуют на механизм болезни. Применяются метотрексат, тоцилизумаб, ацетонид, адалимумаб.

Применяются в том случае, если причина — инфекционная. Для ликвидации бактериальной флоры используются меронем, амикацин, цефтриаксон. Вид антибактериального препарата зависит от вида возбудителя и его активности.

Прием препаратов проходит под контролем медицинского персонала, в стационарных условиях. Это необходимо для того, чтобы своевременно реагировать на побочные реакции, которыми может ответить детский организм.

Кроме приема медикаментов важны такие этапы лечения:

  • обучение детей приемам лечебной гимнастики для суставов;
  • физиотерапевтические методики;
  • массаж суставов;
  • плавание;
  • ортеза и корректоры для суставов и позвоночника.

Данные методы применяются вне обострений. Конкретный вид лечения советует лечащий врач, исходя из результатов обследования. При стойких поражениях и деформациях требуется хирургическое вмешательство в объеме эндопротезирования.

Критерии эффективности лечения:

  • хорошее самочувствие ребенка;
  • повышение двигательной активности;
  • отсутствие поражения новых групп суставов;
  • нормализация лабораторных данных и рентгенологической картины.

Лечение ребенка должно быть ранним и профессиональным. Если игнорировать симптомы или тратить время на неэффективные псевдо методики — можно дождаться стойкой деформации, контрактур суставов и инвалидизации пациента.

Методы профилактики заболевания

Профилактические мероприятия бывают двух видов. Первичная профилактика заключается в снижении риска возникновения болезни. Это профилактика инфекционной патологии, вакцинация ребенка, избегание переохлаждений и травм, тренировка суставов и оптимальная физическая активность. Большое значение в детском возрасте имеет здоровый сон и правильное питание, отсутствие стрессов и эмоционального напряжения.

Вторичная профилактика необходима, если ребенок уже болеет. Она снижает риск осложнений и останавливает прогрессирование болезни. В неё входит качественная диагностика, своевременное лечение и придерживание врачебных рекомендаций.

В большинстве случаев, выздоровление и состояние ребенка зависит от того, насколько добросовестно родители относятся к его лечению. Если вы вовремя обратитесь к врачу, будете соблюдать его рекомендации — больше шансов победить болезни и вернуть ребенку здоровое движение.

Современные подходы к базисной терапии ювенильного ревматоидного артрита

Омельченко Л.И., Ошлянская Е.А.

ДУ «ИПАГ АМНУ», г. Киев

Лечение хронических воспалительных заболеваний суставов является одной из актуальных проблем детской ревматологии. Согласно современным представлениям, к ювенильным хроническим артритам (по МКБ-10 — ювенильным идиопатическим артритам) относятся воспалительные заболевания суставов, начавшиеся в возрасте до 16 лет, имеющие сложный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, хроническое течение и неоднозначный прогноз и исход патологического процесса. Все ювенильные хронические артриты негативно влияют на качество жизни больного ребенка, характеризуются прогрессирующим течением с высокой вероятностью ранней инвалидизации [1, 2].

Термин «ювенильный хронический артрит» применим в диагностически сложных случаях как диагноз наблюдения и подлежит уточнению в течение 3–6 месяцев от дебюта заболевания [2]. При этом в процессе верификации диагноза необходимо исключить рецидивирующие артриты вирусной или бактериальной этиологии, дифференцировать ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), псориатический артрит и ювенильные спондилоартропатии (ЮСА), т.к. они имеют разные молекулярно-генетические основы, мишени и механизмы иммунной атаки, а, следовательно, разные подходы к терапии. При установлении диагноза ЮРА важно выделить вариант его течения, в зависимости от которого определяют объем и тактику лечения. Отсутствие этиотропной терапии ЮРА обусловливает патогенетический характер лечения, при этом

состав препаратов комплексной терапии зависит

от активности, особенностей клинического течения заболевания, оценки его прогностических факторов и факторов терапевтического риска [3-5].

На 5-м заседании Международной лиги ВОЗ по борьбе с ревматизмом (1993 г.) противоревматические лекарственные препараты были разделены на группы модифицирующих симптомы заболевания и контролирующих его течение.

Сегодня, когда арсенал противоревматических средств значительно расширился, он по-прежнему включает две основные группы препаратов: противовоспалительные средства, которые не могут остановить прогрессирование болезни и деструкцию суставов (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС)), и средства базисной терапии. Накопленные в последние годы сведения о тонких молекулярных механизмах ревматического воспаления и об особенностях цитокиновой регуляции системы иммунитета способствовало дальнейшему совершенствованию базисного лечения ЮРА, которое включает препараты биологического действия [6-9, 10].

Болезнь-модифицирующие базисные лекарственные средства оказывают свой эффект за счет подавления гиперактивации иммунной системы. Наиболее часто с этой целью используется иммуносупрессивное действие цитостатиков, аминохинолиновых препаратов и сульфаниламидов. Доказано, что назначение базисной терапии на ранних стадиях заболевания благоприятно сказывается на прогнозе ЮРА и предотвращаяет тяжелую инвалидизацию больного ребенка [10-14].

К препаратам базисного лечения при ЮРА предъявляются определенные требования: они должны обладать способностью вызывать не только клиническую, но и лабораторную ремиссию заболевания; сохранять лечебный эффект спустя некоторое время после их отмены; и тормозить процессы костной и хрящевой деструкции.

К основным механизмам их действия относится способность подавлять пролиферацию не только иммунокомпетентных клеток, но и синовиоцитов и фибробластов, что позволяет купировать различные звенья аутоиммунного воспаления. Особенностью всех средств базисной терапии является медленное развитие значимого клинического эффекта (обычно в течение 1–3 месяцев от начала приема), поэтому другим названием этой группы фармакологических средств является «медленно действующие противоревматические препараты» [5, 15]. К базисным препаратам первого ряда относится метотрексат, лефлуномид, циклоспорин А, сульфасалазин. При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо из базисных препаратов при ЮРА может использоваться комбинированная базисная терапия препаратами первого ряда, но у детей допустимо одновременное применение не более двух базисных средств [1,9,15,16].

Препаратом выбора при лечении ЮРА среди иммуносупрессивных средств первого ряда на протяжении последних десятилетий остается цитостатический препарат метотрексат, относящийся к группе антиметаболитов, ингибирующий дегидрофолатредуктазу и другие фолат-зависимые ферменты в организме человека (тимидилатсинтетазу и 5-аминоимидазол-4-карбоксамидорибонуклеотид), что приводит к нарушению синтеза ДНК в быстроделящихся клетках. Высвобождение аденозина за счет подавления активности фолат-зависимых ферментов способствует развитию антивоспалительного эффекта метотрексата даже в низких дозах, при отсутствии подавления дегидрофолатредуктазы. Модуляция метаболизма аденозина приводит к ингибированию активности провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, — 2, — 6; интерферонов и фактора некроза опухолей), способствует аденозин-индуцируемой вазодилатации. Иммуносупрессивному эффекту низких доз метотрексата способствует и подавление им восстановления метионина. Выявлены также его свойства индуцировать апоптоз клеток и изменять экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов. В организме под влиянием метотрексата подавляется рост моноцитарного ростка за счет апоптоза моноцитарных клеток, одновременно, в связи со стимуляцией тканевого ингибитора трансаминаз уменьшаются деструктивные процессы в суставообразующих структурах [17,18].

Метотрексат используется в ревматологической практике более 40 лет, обладает доказанной в многочисленных исследованиях высокой эффективностью, хорошей переносимостью и является препаратом сравнения при оценке эффективности и безопасности других средств базисной терапии. Антифолатным эффектом метотрексата объясняются и развивающиеся при его применении побочные эффекты: диспептические явления, угнетение миелопоэза, гепатотоксичность, лимфаденопатия, поражение легких, канцерогенное и тератогенное действие. В связи с этим, обязательно проводится тщательное клиническое обследование больного до его назначения и регулярное мониторирование изменений в процессе лечения: исключается персистенция вирусов гепатитов, контролируется рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови.

Метотрексат при лечении ЮРА применяют перорально или парентерально в низких дозах один раз в неделю. Оптимальное соотношение иммуносупрессивного эффекта и степени токсичности препарата при лечении метотрексатом большинство ревматологов отмечают при введении 15–20 мг/м 2 поверхности тела в неделю [19,20]. Увеличение дозы свыше 25 мг/м 2 в неделю повышает частоту побочных реакций. С целью предупреждения развития токсических эффектов метотрексата в ревматологической практике рекомендуется назначение фолиевой кислоты по 1-5 мг в сутки через сутки после приема метотрексата. В день приема метотрексата целесообразно также по возможности отменить прием НПВП, в первую очередь, диклофенака натрия. С целью повышения естественной резистентности организма к интеркуррентным инфекциям может быть предложено одновременное назначение препаратов интерферонового ряда в течение 1,5-3 месяцев. Иммуносупрессивные препараты второго ряда (циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн) используются в педиатрической практике значительно реже вследствие большей частоты нежелательных реакций.

Различают несколько основных вариантов течения ЮРА, в зависимости от которых может отличаться прогноз заболевания и, соответственно, терапевтическая тактика — моно- (или олиго-) артрит (имеющий три основных серологических субтипа), полиартрит (серопозитивный или серонегативный по ревматоидному фактору) и системный вариант (с дебютом в виде синдрома Стилла или аллергосепсиса Висслера-Фанкони).

Согласно данным клинического регистра больных отделения заболеваний соединительной ткани у детей ГУ «ИПАГ АМНУ» среди наблюдаемых в течение 10 лет 209 больных ювенильными хроническими артритами 20,57% госпитализированных составили пациенты с ревматоидным олигоартритом, 18,18% больных имели полиартритический вариант ЮРА и 54,06% — системный вариант заболевания, оставшиеся 7,09 % детей наблюдались как ювенильный хронический артрит, который в катамнезе был расценен как ЮСА и псориатический артрит.

Позитивный по антинуклеарным антителам олигомоноартрит чаще встречался у девочек младшего возраста. При таком варианте течения ЮРА несимметрично поражались коленные, голеностопные суставы, иногда отдельные пальцы на руках. Главная опасность заключается в возможном развитии тяжелого поражения глаз.

Основным методом лечения ревматоидных олигоартритов остаются различные НПВП. При недостаточной их эффективности при этом варианте заболевания показано внутрисуставное введение ГКС (метилпреднизолона ацетата или бетаметазона). У детей младшего возраста не потеряли свою актуальность хинолиновые производные (предпочтительно гидроксихлорохин) из расчета 6-8 мг/кг в сутки после ужина. При неэффективности проводимой терапии в течение 6 месяцев назначается иммуносупрессивная терапия, при этом препаратом выбора является метотрексат в дозе 7,5-10 мг/м 2 /нед. При развитии переднего увеита целесообразно максимально раннее назначение иммуносупрессивной терапии метотрексатом, а в случаях его тяжелого течения — в комбинации с циклоспорином (3,5–5 мг/кг/сут).

Классический полиартритический вариант течения ЮРА чаще развивается у девочек старшего возраста и представляет собой аналог взрослой формы ревматоидного артрита, особенно, при выявлении ревматоидного фактора. При этом варианте поражаются мелкие суставы кистей и суставы нижних конечностей, быстро вовлекаются практически все суставы, в том числе, шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстной сустав. Именно при таком варианте течения ЮРА больным необходимо максимально раннее назначение иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора также является метотрексат, назначаемый в несколько большей дозе: 12–15 мг/м 2 /нед, преимущественно, подкожно или внутримышечно с целью более быстрого развития эффекта. При недостаточной его эффективности в отношении контроля над заболеванием в течение 6–12 месяцев доза метотрексата может быть увеличена до 20 мг/м 2 /нед при условии хорошей переносимости. Эффективность и переносимость метотрексата улучшается при сочетании с интраартикулярным или пероральным (в дозе не более 0,5 мг/кг) назначением ГКС с их последующей отменой. При неэффективности высоких доз метотрексата в течение 3–6 месяцев и/или появлении его побочных действий целесообразно использование комбинированной терапии метотрексата в меньшей дозе (10–12 мг/м 2 /нед) с циклоспорином или лефлуномидом [1,15].

Самый тяжелый вариант течения ЮРА — это системный вариант. Он сопровождается высокой лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Могут развиваться поражения различных внутренних органов, проявления васкулита и полисерозита. Суставной синдром в дебюте представлен артралгиями и/или нестойкими синовиитами. Однако у некоторых больных очень быстро могут развиваться деструктивные изменения в суставах. Программа лечения пациентов с системным вариантом ЮРА предусматривает обязательное одновременное назначение ГКС и базисных средств, также преимущественно метотрексата в среднетерапевтической дозе 10 мг/м 2 в неделю. При благоприятном клиническом течении болезни после отмены противовоспалительных препаратов может продолжаться монотерапия метотрексатом в течение нескольких лет или пожизненно.

Необходимо помнить, что терапия метотрексатом не оказывает существенного влияния на выраженность системных проявлений ЮРА. Ее эффективность может быть оценена не ранее, чем через 2-3 месяца от начала.

Анализ ответа пациента на проводимую терапию предусматривает возможности изменения первоначальной тактики лечения. В качестве модификации терапии системного варианта ЮРА метотрексатом при недостаточной ее эффективности может быть предложено:

— дополнительное к пероральному применению ГКС внутрисуставное введение их пролонгированных форм в «активные» суставы;

— замена на парентеральный (внутримышечный или подкожный) путь введения метотрексата и (или) увеличение его дозы до 15–20 мг/м 2 /нед

— замена базисного препарата на циклоспорин (3,5–5 мг/кг) или азатиоприн 1,5 мг/кг/сут [2,12,21].

В последние десятилетия появились обнадеживающие результаты лечения некоторых аутоиммунных заболеваний с помощью препаратов биологического действия — цитокинов и их рецепторов. Согласно проведенным исследованиям, практически все эти новые препараты для базисной терапии рекомендуется применять только при предшествующей неэффективности комбинированной цитостатической терапии в течение года в сочетании с метотрексатом.

В настоящее время также определены показания для назначения сочетанной иммуномодулирующей (внутривенные иммуноглобулины) и антибактериальной и/или противовирусной терапии для лечения хронических персистирующих вирусной, бактериальной и смешанной (оппортунистической) инфекций на фоне базисного лечения ЮРА [22].

По сравнению с другими препаратами, применяемыми для лечения ЮРА, при использовании метотрексата отмечается максимальная «удерживаемость» пациента на терапии, составляющая в среднем, согласно данным литературы, около 63% больных в течение 5-летнего наблюдения [11-13].

Согласно данным клинического регистра больных нашей клиники из 209 больных ЮРА метотрексат в составе комплексной терапии получали 103 (49,28%) пациента, из них 4 детей — в составе комбинированной базисной терапии (2 – метотрексат и делагил, 1 – метотрексат и сульфосалазин, 1 – метотрексат и циклофосфамид). Из всех пациентов, получавших лечение метотрексатом, терапия была прекращена в связи с развитием побочных эффектов только в 5 случаях (в 1 случае – пульмонита, в 1 случае – туберкулеза, в 3 случаях – гепатотоксичности), кроме того у 19 пациентов отмечена неудовлетворительная переносимость метотрексата – возникновение в течение первых 2-4 недель приема тошноты, рвоты, изжоги, метеоризма, болей в животе, требовавших назначения дополнительных лекарственных средств. Однако, вследствие плохой переносимости терапия метотрексатом была отменена только у 3 пациентов, хотя диспептические нарушения в процессе терапии выявлялись в среднем у 56 % наблюдаемых нами больных ЮРА, у детей, ранее получавших лечение – в 66,98% случаев — с практически равной частотой в группах детей, получавших и не получавших метотрексат.

Возникновение диспептических явлений в процессе лечения метотрексатом объясняют снижением репаративных возможностей слизистых желудочно-кишечного тракта за счет нарушения клеточного цикла в быстроделящихся эпителиоцитах слизистой оболочки под непосредственным влиянием цитостатического препарата. Однако, нельзя исключить потенциирование побочных реакций при приеме метотрексата в связи с назначением в составе комплексной терапии ЮРА детям нестероидных и стероидных противовоспалительных средств.

В нашей клинике в 2007-2009 гг. проводились исследования, выявившие наличие нарушений микробиоценоза кишечника у всех больных ЮРА. In vitro была доказана способность метотрексата дозозависимо подавлять рост лактобацил [23]. Этот факт объясняется частичной утилизацией микроорганизмами метотрексата и может приводить к необходимости повышения дозы препарата для достижения терапевтического эффекта у пациента, что также увеличивает риск развития побочных реакций. Кроме этого, развитие дисбиотических нарушений также усугубляет течение диспептического синдрома у детей с ЮРА и требует коррекции медикаментозной терапии.

При неудовлетворительной переносимости препарата, возникает необходимость выбора более оптимального в таких случаях – парентерального — пути введения [23-25].

Преимуществами парентерального введения метотрексата являются:

— лучшая биодоступность препарата, независимая от степени его индивидуальной абсорбции (последняя может варьировать в пределах 20-80% от вводимой дозы). При этом биодоступность при подкожном и внутримышечном введении существенно не отличается;

— лучшая переносимость, регистрируемая, согласно данным предшествующих исследований, даже при назначении доз до 45 мг/нед (у взрослых);

— более высокая биодоступность препарата при его парентеральном введении обусловливает и его большую эффективность при парентеральном применении, чем при назначении равных доз энтерально;

— более быстрое наступление клинического эффекта;

— доказанная безопасность применения у детей, меньшее количество регистрируемых нежелательных эффектов терапии;

— сохранение позитивного влияния на замедление деструктивных процессов в суставах и процессов роста длинных рубчатых костей.

Фармацевтической компанией «Медак ГмбХ» (Германия) был выпущен препарат «Методжект», представляющий собой раствор метотрексата для инъекций [24]. Его преимуществами по сравнению с другими инъекционными препаратами метотрексата являются:

— безопасность для окружающих в связи с отсутствием контакта с цитостатическим препаратом и возможности его проливания;

— удобство для пациентов в связи с четким дозирование дозы: 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг или 25 мг метотрексата в маркированных разным цветом шприцах для самостоятельного введения;

— стабильность раствора и возможность его хранения в течение 2 лет при комнатной температуре;

— экономия времени медработников и пациентов;

— возможность контроля проводимой терапии при недостаточном комплайенсе с ребенком;

— возможность использования для подкожного введения, что обеспечивается небольшим объемом препарата и способствует его депонированию и максимальной эффективности при минимальной терапевтической дозе.

В нашей клинике препарат Методжект был назначен 20 детям с ЮРА в возрасте 1,5-16 лет. Из них 7 детей были с системным вариантом заболевания, у 2-х пациентов был диагностирован серопозитивный полиартрит, в остальных случаях — АНА-позитивный олигоартрит. Активность заболевания была в пределах І-ІІ степени активности воспалительного процесса.

В 9 случаях методжект применялся в качестве стартовой терапии для достижения более быстрого эффекта, в 11 случаях он был назначен при в качестве замены таблетированного метотрексата у детей с жалобами на тошноты и рвоты.

Всем пациентам была назначена терапия препаратом методжект в дозе 10 мг/м 2 /нед. Параллельно дети с олигоартритом и 1 ребенок с полиартритом получали НПВП — диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг, а 1 ребенок с полиартритом и дети с системными формами заболевания — глюкокортикостероиды (метилпреднизолон) в дозе 0,5-1 мг/кг по преднизолону.

В процессе наблюдения у пациентов оценивались основные суставные и внесуставные проявления заболевания при госпитализации и через 6 недель после назначения методжекта (табл. 1 и рис. 1).

Источники: http://zaspiny.ru/arthritis/detskij-revmatoidnyj-artrit.html, http://artosustav.ru/artrit/yuvenilnyj/, http://medac.ua/yuvenial-ideopat-artrit/96-sovremennye-podkhody-k-bazisnoj-terapii-yuvenilnogo-revmatoidnogo-artrita.html

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector