Завороты синовиальной оболочки коленного сустава

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав образуют: мыщелки бедренной кости, мыщелки большеберцовой кости и надколенник. В половине случаев по длине мыщелки бедренной кости равны, во второй половине преобладает длина наружного мыщелка. Медиальный мыщелок во всех случаях шире и выше наружного. Суставные площадки большеберцовой кости имеют следующие размеры: у медиального мыщелка — длина 4,1—5,3 см, ширина — 2,8—3,8 см, у латерального мыщелка — длина 3,3—4,9 см, ширина — 3,0—4,1 см. Толщина хрящевого покрова у мыщелков бедренной кости в центре равна 1,6—6 мм, а по направлению к периферии постепенно уменьшается. Надколенник имеет в среднем: длину 3,3—5,3 см, ширину 3,6—5,5 см и толщину 2—2,8 мм.

Рис. 150. Вскрытый коленный сустав; вид спереди.

Полость коленного сустава представляет собой сложный комплекс сообщающихся щелей, ограниченных сочленяющимися костями, менисками, капсулой сустава, покрытыми синовиальной оболочкой внутрисуставными связками и жировыми выпячиваниями. Емкость полости сустава у взрослых людей при согнутом колене колеблется в пределах 75— 150 см3. Предельная емкость полости сустава у мужчин 150 см3, у женщин 130 см3.

Капсула коленного сустава имеет наружную фиброзную и внутреннюю синовиальную оболочки (слои). Синовиальная оболочка прикрепляется по краям менисков и суставных хрящей и, прилегая на определенных участках к бедренной и большеберцовой костям, к внутренней поверхности фиброзного слоя капсулы сустава, жировой клетчатке, внутрисуставным связкам и сухожилию четырехглавой мышцы бедра, образует в различных местах выпячивания — завороты. Фиброзная оболочка капсулы на большеберцовой кости прикрепляется, несколько отступя вниз от суставного хряща и достигая спереди бугристости большеберцовой кости; она прочно фиксирована к краям надколенника, выше которого капсула прикрепляется к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, переходит затем значительно выше суставного хряща на передне-боковые поверхности бедренной кости, спускается по ним, огибает снизу, а затем сзади надмыщелки и прикрепляется над мыщелками по linea intercondylaris.

Коленный сустав имеет девять заворотов: пять спереди и четыре сзади. Выпячивание синовиальной оболочки, расположенное выше надколенника и образующее верхний надколенный заворот, ограничено: спереди — четырехглавой мышцей бедра, сзади — бедренной костью, вверху и частично с боков — складкой, возникающей в результате перехода синовиальной оболочки с задней поверхности четырехглавой мышцы бедра на переднюю поверхность бедренной кости. По данным в 90,5% случаев в своде верхнего заворота существует больших или меньших размеров отверстие, через которое заворот сообщается с bursa suprapatellaris, а иногда образует совместное выпячивание, поднимающееся выше надколенника на 10—12 см. Длина верхнего заворота равна 5—8 см (в среднем 6,4 см), ширина — 3—10 см.

Сверху, с боков и сзади верхний заворот окружен клетчаткой. Сверху к синовиальной оболочке заворота подходит m. articularis genus. Нижнебоковые отделы верхнего заворота переходят с медиальной стороны в передний верхний медиальный заворот, с латеральной — в передний верхний латеральный заворот. Оба последних заворота расположены по бокам и выше надколенника соответственно спереди от переднемедиальной и передне-латеральной поверхностей мыщелков бедренной кости и позади фиброзного слоя капсулы сустава, прикрытой mm. vastus medialis и lateralis, а также retinacula patellae mediale и laterale. По бокам суставных поверхностей бедренной кости эти завороты спускаются вниз до менисков. Щелями между менисками и суставной поверхностью большой берцовой кости они сообщаются с нижними заворотами, а щелями между наружными поверхностями мыщелков и капсулой сустава и между внутренними поверхностями мыщелков и крестообразными связками, покрытыми синовиальной оболочкой, сообщаются с задними верхними заворотами. При этом медиальная мыщелково-капсулярная щель шире латеральной. Наиболее узкая часть мыщелковосвязочной щели расположена у межмыщелкового возвышения большой берцовой кости, а сами мыщелково-связочные щели меньше и короче, чем мыщелково-капсулярные.

Рис. 151. Суставные поверхности, мениски и связки коленного сустава на поперечном распиле на уровне суставной щели (3/4).
В переднюю часть полости сустава по бокам от надколенника вдаются индивидуально выраженные складки — plicae alares, от которых или от верхушки надколенника к передней крестообразной связке направляется plica synovialis infrapatellaris. Эти складки синовиальной оболочки образуются выпячиванием жировой ткани — corpus adiposum infrapatellare, которое располагается ниже надколенника и позади lig. patellae и фиброзной оболочки капсулы сустава, отделяя от полости сустава bursa infrapatellaris profunda.

Рис. 152. Связки, укрепляющие сумку коленного сустава; вид сзади.

Ниже медиального и латерального менисков между капсулой сустава и передними верхнемедиальной и верхне-латеральной частями большеберцовой кости расположены соответственно передний нижний медиальный и передний нижний латеральный завороты. Вверху оба заворота щелью между мениском и хрящевой поверхностью большеберцовой кости сообщаются с общей полостью коленного сустава. Концы заворотов, обращенные к средней линии сустава, замкнуты и ограничены спереди corpus adiposum infrapatellare. Передние нижние медиальный и латеральный завороты переходят каждый со своей стороны в задние нижние медиальный и латеральный завороты, ограниченные, как и передние, сверху менисками, спереди и с боков — большеберцовой костью, сзади — сумкой сустава. Концы заворотов, обращенные к средней линии сустава, замкнуты: у медиального заворота по внутреннему краю задней крестообразной связки, у латерального — несколько кнаружи от латерального края этой же связки.

Рис. 153. Вскрытый коленный сустав; вид сзади.
Длина связки по медиальному краю равна 3,3 см, по латеральному — 2,6 см. Lig. cruciatum posterius начинается от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, направляется вниз и немного назад и, перекрещиваясь с передней крестообразной связкой, прикрепляется к area intercondylaris posterior и к заднему краю верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Длина связки по латеральному краю равна 3,9 см, по медиальному — 2,9 см.

Рис. 154. Вскрытый коленный сустав; вид с медиальной стороны.

Рис. 155. Вскрытый коленный сустав; вид с латеральной стороны.

Спереди сустав укреплен lig. patellae, идущей от надколенника к бугристости большеберцовой кости. Спереди и медиально — retinaculum patellae mediale, состоящей из поперечных волокон, идущих от медиального надмыщелка к надколеннику, и продольных волокон. Спереди и латерально расположена retinaculum patellae laterale, поперечные волокна которой идут от латерального надмыщелка к надколеннику, а продольные — от надколенника к передне-латеральному краю большеберцовой кости и к tractus iliotibialis. С латеральной стороны сустав укреплен lig. collaterale fibulare. Малоберцовая окольная связка начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к головке малоберцовой кости в виде плоско-округлого шнура. Длина связки равна 4—7 см, толщина — 2—8 см. Связка идет изолированно от суставной сумки. Внизу у головки малоберцовой кости ее охватывает футляром или просто к ней прилежит сзади или снаружи сухожилие двуглавой мышцы бедра. С медиальной стороны капсулу коленного сустава укрепляет lig. collaterale tibiale. Она начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости. Длина связки равна 7,1—12,5 см, ширина — 5—15 мм. Почти в половине случаев связка имеет вид широкой ограниченной полосы, иногда (22%) развита только передняя часть связки, иногда (13%) вся связка развита недостаточно. Сзади суставную сумку коленного сустава укрепляет обособленная снаружи, но интимно связанная с сумкой косая подколенная связка. Lig. popliteum obliquum идет от задне-медиального края большеберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости; чаще всего хорошо выражена. Связка является продолжением латерального пучка сухожилия полуперепончатой мышцы. Другая связка — lig. popliteum arcuatum — дугообразно охватывает сзади верхнелатеральную часть подколенной мышцы и входит в состав ее фиброзного влагалища. Коленный сустав по форме является блокошаровидным, а по функции — блоковращательным.

Рис. 156. Сагиттальный распил коленного сустава.

Кровоснабжение коленного сустава осуществляется из rete articulare genus. От артериальной сети коленного сустава образуются сети синовиальной оболочки, расположенные в подсиновиальном слое и в толще синовиальной оболочки. Мениски кровоснабжаются сосудами из прилежащих отделов синовиальной оболочки, от средней и нижних медиальной и латеральной артерий колена. Крестообразные связки кровоснабжает средняя артерия колена, которая около связок делится на восходящие и нисходящие ветви, питающие не только связки, но и эпифизы бедренной и большеберцовой костей, клетчатку, синовиальную оболочку, мениски. Нисходящая ветвь передней крестообразной связки образует постоянный анастомоз с веточками, проникающими в plica synovialis infrapatellaris от нижних артерий колена и передней большеберцовой возвратной артерии.

Рис. 157. Фронтальный распил коленного сустава.

Вены из всех частей коленного сустава берут начало от капиллярных сетей. Мелкие вены идут независимо от артерий, а крупные — по одной или по две сопровождают артерии. Мелкие вены мыщелков бедренной кости объединены в единое сплетение, из которого формируются более крупные вены, выходящие на поверхность кости по боковым поверхностям мыщелков над facies patellaris, в области меж-мыщелковой ямки и в нижней части подколенной поверхности. В мыщелках большеберцовой кости внутрикостные вены расположены во фронтальной плоскости перпендикулярно длинной оси диафиза и 8—10 стволами выходит на поверхность кости в области боковых поверхностей мыщелков.

Лимфа от коленного сустава оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды. От верхне-медиального отдела сумки коленного сустава лимфатические сосуды по ходу a. genus descendens и a. femoralis идут к глубоким паховым лимфатическим узлам. Из района ветвления верхних и нижних медиальных и латеральных артерий колена и передней большеберцовой возвратной артерии лимфа оттекает в подколенные лимфатические узлы. От задних отделов сумки сустава, от крестообразных связок лимфа оттекает в лимфатический узел, расположенный на капсуле, чаще всего около a. genus media.

К коленному суставу подходят многочисленные ветви бедренного, запирательного и седалищного нервов. Капсулу и связки передней поверхности сустава иннервируют: I) в области медиальных квадрантов — веточки от rr. cutanei anteriores и кожно-мышечная ветвь бедренного нерва (иногда очень крупная — от 0,47 до 1,2 мм в поперечнике), спускающаяся вниз по m. vastus medialis и делящаяся на 3—5 ветвей. Иногда более мелкие ветвления от этой ветви проникают в передний нижне-латеральный квадрант; 2) стволики мышечной ветви, иннервирующей m. vastus medialis; 3) г. infrapatellaris от n. saphenus иннервирует нижне-медиальный и нижне-латеральный квадранты капсулы сустава. Ветви г. infrapatellaris могут проникать также и в верхние квадранты капсулы. Веточки запирательного нерва, идущие в составе n. saphenus, иннервируют чаще верхне-медиальный и реже верхнелатеральный квадранты капсулы; 4) капсулу и связки верхне-латерального квадранта иннервируют ветви от мышечной ветви к m. vastus lateralis из бедренного нерва и веточка седалищного нерва, выходящая из-под двуглавой мышцы бедра над латеральным надмыщелком бедренной кости; 5) нижне-латеральный квадрант передней поверхности сустава иннервируют также ветви n. peroneus communis, отходящие в области головки малоберцовой кости, и ветви п. peroneus profundus, сопровождающие ветви а. recurrens tibialis anterior.

Заднюю поверхность капсулы сустава иннервируют: 1) латеральные квадранты — ветви седалищного нерва, отходящие на 6—8 см выше уровня деления седалищного нерва при его низком делении, и от большеберцового нерва — при высоком делении. Ветви располагаются латерально от сосудистого пучка. От общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости начинаются ветви, которые возвращаются назад и иннервируют капсулу сустава в ее нижних отделах. Веточки к суставу могут отходить также от мышечных ветвей к короткой головке двуглавой мышцы бедра; 2) медиальные квадранты капсулы иннервируются ветвями большеберцового нерва и задней ветви запирательного нерва, выходящей из большой приводящей мышцы и по ее задней поверхности достигающей капсулы сустава.

Наиболее развитый интраорганный нервный аппарат имеется в retinaculum patellae mediale, lig. collaterale tibiale и в области медиальной поверхности капсулы коленного сустава. В фиброзной и синовиальной оболочках капсулы имеется единое нервное сплетение. В мениски нервы вступают со стороны синовиальной оболочки и в меньшем количестве со стороны крестообразных связок. В связках нервные элементы локализуются преимущественно в перитенониуме и эндотенониуме. Связанные друг с другом нервы связок, менисков и капсулы образуют целостный нервный аппарат коленного сустава.

Строение коленного сустава человека, вальгусная и варусная деформация

Коленный сустав, наряду с тазобедренным, является самым большим и мощным сочленением человеческого скелета. Он объединяет кости бедра и голени, обеспечивающие размах движений при ходьбе. Сочленение имеет сложное комплексное строение, в котором каждый элемент обеспечивает функционирование колена в частности и способность ходить в целом.

Устройство коленного сустава человека объясняет причину возникающих патологий, помогает понять этиологию и течение воспалительных и дегенеративных заболеваний. Даже небольшие отклонения от нормы в любом элементе сочленения могут стать причиной болевого синдрома и ограничения подвижности.

В формировании сочленения участвуют три кости коленного сустава: бедренная, большеберцовая и коленная чашечка. Внутри сустава, на плато большеберцовой кости расположены мениски – амортизирующие хрящевые прокладки, увеличивающие стабильность структуры и обеспечивающие рациональное распределение нагрузки. Во время движения мениски пружинят – сжимаются и разжимаются, обеспечивая плавность походки и защищая элементы сочленения от истирания. Несмотря на небольшой размер, значение менисков очень велико — при их разрушении снижается стабильность колена и неизбежно наступает артроз.

Помимо костей и менисков, составными элементами сочленения являются суставная капсула, образующая завороты коленного сустава и синовиальные сумки, и связки. Формирующие сустав колена связки образованы соединительной тканью. Они фиксируют кости, укрепляют сочленение и ограничивают объем движений. Связки обеспечивают стабильность сустава и препятствуют смещению его структур. При травмах происходит растяжение или разрыв связок.

Иннервация колена осуществляется подколенным нервом. Он находится сзади сочленения и является частью седалищного нерва, проходящего к стопе и голени. Седалищный нерв обеспечивает чувствительность и двигательную способность ноги. За кровоснабжение отвечают подколенные артерия и вена, повторяющие ход нервных ветвей.

Строение коленного сустава

Основными суставообразующими элементами принято считать следующие:

  • мыщелки бедренной кости
  • плато большеберцовой кости
  • коленная чашечка
  • мениски
  • суставная капсула
  • связки

Непосредственно коленный сустав образован головками бедренной и большеберцовой кости. Головка большеберцовой кости почти плоская с небольшим углублением, и ее называют плато, в котором выделяют медиальную, расположенную по срединной линии тела, и латеральную части.

Головка бедренной кости состоит из двух больших округлых выступов шарообразной формы, каждый из которых получил название мыщелок коленного сустава. Расположенный с внутренней стороны мыщелок коленного сустава называют медиальным (внутренним), а противоположный – латеральным (наружным). Суставные головки не совпадают по форме, и их конгруэнтность (соответствие) достигается за счет двух менисков – медиального и латерального соответственно.

Суставная полость представляет собой щель, которая ограничена головками костей, менисками и стенками капсулы. Внутри полости находится синовиальная жидкость, которая обеспечивает оптимальное скольжение при движении, уменьшает трение суставных хрящей и питает их. Входящие в сочленение поверхности костей покрыты хрящевой тканью.

Гиалиновый хрящ коленного сустава белого цвета, блестящий, плотный, толщиной 4-5 мм. Его предназначение – снижение трения между суставными поверхностями при движении. Здоровый хрящ коленного сустава имеет идеально гладкую поверхность. Различные заболевания (артрит, артроз, подагра и пр.) приводят к повреждению поверхности гиалинового хряща, что, в свою очередь, становится причиной болей при ходьбе и ограничения объема движений.

Коленная чашечка

Сесамовидная кость или коленная чашечка закрывает сустав колена спереди и защищает его от травм. Она расположена в сухожилиях четырехглавой мышцы, не имеет фиксации, обладает подвижностью и может смещаться во всех направлениях. Верхняя часть надколенника имеет округлую форму и называется основанием, вытянутую нижнюю часть называют верхушкой. С внутренней стороны колена находится гусиная лапка — место соединения сухожилий 3-х мышц.

Капсула сустава

Суставная сумка коленного сустава представляет собой фиброзный футляр, ограничивающий снаружи суставную полость. Она крепится к большеберцовой и бедренной костям. Капсула имеет слабое натяжение, за счет чего в колене обеспечивается большая амплитуда движений в разных плоскостях. Суставная сумка питает элементы сочленения, защищает их от внешнего воздействия и изнашивания. Расположенный с внутренней стороны колена задний отдел капсулы толще и напоминает решето – через многочисленные отверстия проходят кровеносные сосуды, и обеспечивается кровоснабжение сочленения.

Капсула коленного сустава имеет две оболочки: внутреннюю синовиальную и наружную фиброзную. Плотная фиброзная оболочка выполняет защитные функции. Она имеет простое строение и прочно зафиксирована. Синовиальная оболочка вырабатывает жидкость, получившую соответствующее название. Она покрыта небольшими выростами – ворсинками, которые увеличивают площадь ее поверхности.

В местах контакта с костями сочленения синовиальная оболочка образует небольшое выпячивание — заворот коленного сустава. Всего выделяют 13 заворотов, которые классифицируют в зависимости от места расположения: медиальный, латеральный, передний, нижний, верхний заворот. Они увеличивают полость сочленения, а при патологических процессах служат местами скопления экссудата, гноя и крови.

Сумки коленного сочленения

Синовиальные сумки являются важным дополнением, благодаря которому мышцы и сухожилия могут свободно и безболезненно двигаться. Выделяют шесть основных сумок, которые имеют вид небольших щелевидных полостей, образованных тканью синовиальной оболочки. Внутри они содержат синовиальную жидкость и могут сообщаться с полостью сочленения или нет. Сумки начинают образовываться после рождения человека, под влиянием нагрузок в области коленного сочленения. С возрастом увеличивается их количество и объем.

Биомеханика колена

Коленный сустав предоставляет опору всему скелету, принимает на себя вес тела человека и испытывает наибольшую нагрузку при ходьбе и движении. Он выполняет много разнообразных движений, в связи с чем обладает сложной биомеханикой. Колену доступно сгибание, разгибание и круговые вращательные движения. Сложная анатомия коленного сустава человека обеспечивает его широкий функционал, слаженную работу всех элементов, оптимальную подвижность и амортизацию.

Патологии коленного сочленения

Патологические изменения костно-мышечной системы могут быть вызваны врожденной патологией, травмами и заболеваниями. Основными признаками, сигнализирующими о наличии нарушений, является:

  • воспалительный процесс;
  • болезненные ощущения;
  • ограничение подвижности.

Степень поражения элементов сочленения вкупе с причиной их возникновения определяет локализацию и интенсивность болевого синдрома. Боли могут диагностироваться периодически, носить постоянный характер, появляться при попытке согнуть/разогнуть колено или быть следствием физических нагрузок. Одним из последствий протекающих воспалительно-дегенеративных процессов служит деформация коленного сустава, приводящая к тяжелым заболеваниям вплоть до инвалидности.

Аномалии развития коленного сочленения

Встречается вальгусная и варусная деформация коленных суставов, которая может быть врожденной или приобретенной. Диагноз ставится с помощью рентгеновского снимка. В норме ноги стоящего человека прямые и расположены параллельно друг другу. При вальгусной деформации коленного сустава они искривлены – с наружной стороны появляется открытый угол в области колена между голенью и бедром.

Деформация может затронуть одно или два колена. При двухстороннем искривлении ноги своей формой напоминают букву «Х». Варусная деформация коленных суставов искривляет кости в противоположную сторону и форма ног напоминает букву «О». При данной патологии сустав колена развивается неравномерно: суставная щель уменьшается с внутренней стороны и расширяется с наружной. Затем изменения затрагивают связки: наружные растягиваются, а внутренние атрофируются.

Каждый вид искривления является сложной патологией, требующей комплексного лечения. Если ее не лечить, довольно высок риск формирования чрезмерной подвижности колена, привычных вывихов, тяжелых контрактур, анкилозов и патологий позвоночника.

Вальгусная и варусная деформация у взрослых

Она является приобретенной патологией и чаще всего появляются при деформирующем артрозе. При этом хрящевая ткань сочленения подвергается разрушению и необратимым изменениям, приводящим к потере подвижности колена. Также деформация может стать следствием травм и воспалительно-дегенеративных заболеваний, вызвавших изменения структуры костей, мышц и сухожилий:

  • сложный перелом со смещением;
  • разрыв связок;
  • привычный вывих колена;
  • иммунные и эндокринные заболевания;
  • артрит и артроз.

У взрослых лечение деформированного коленного сустава неразрывно связано с основной причиной и носит симптоматический характер. Терапия включает следующие пункты:

  1. обезболивающие препараты;
  2. НПВС — нестероидные противовоспалительные средства;
  3. глюкокортикостероиды;
  4. сосудорегулирующие препараты и венотоники;
  5. хондропротекторы;
  6. ЛФК;
  7. физиотерапевтическое лечение;
  8. массаж.

Медикаментозное лечение направлено на устранение болевого синдрома, восстановление хрящей, улучшение обмена веществ и питания тканей, сохранение подвижности сочленения.

Вальгусная и варусная деформация у детей

Проявляющаяся к 10-18 месяцам приобретенная варусная или вальгусная деформация коленных суставов у детей связана с отклонениями в формировании опорно-двигательной системы ребенка. Как правило, деформация диагностируется у ослабленных детей, имеющих мышечную гипотонию. Она появляется в результате нагрузки на ноги на фоне слабого мышечно-связочного аппарата. Причиной такого отклонения может быть недоношенность ребенка, внутриутробная гипотрофия, врожденная слабость соединительной ткани, общая слабость организма, перенесенный рахит.

Причиной вторичной патологии, вызвавшей аномалии в формировании коленного сустава, выступают нейромышечные заболевания: полинейропатии, ДЦП, миодистрофии, полиомиелит. Деформация сочленения не только вызывает искривление ног, но и крайне пагубно сказывается на всем организме.

Довольно часто страдают стопы и тазобедренные сочленения, с возрастом развиваются плоскостопие и коксартроз.

Лечение вальгусной и варусной деформации у детей включает:

  • ограничение нагрузок;
  • ношение ортопедической обуви;
  • использование ортезов и туторов;
  • массаж;
  • физиопроцедуры, наиболее часто — парафиновые обертывания;
  • занятия лечебной физкультурой.

Заключение

Имеющий сложное строение коленный сустав несет большую нагрузку и выполняет множество функций. Он является непосредственным участником хождения и влияет на качество жизни. Внимательное отношение к своему организму и забота о здоровье всех его составляющих элементов позволит избежать боли в коленях и надолго сохранить активный образ жизни.

Поражение синовиальной оболочки: диагностика, лечение

Синовиальная оболочка формирует полость коленного сустава, активно участвуя в обменных процессах и обеспечивая нормальную его функцию.

Под синовитом понимают воспаление синовиальной оболочки, ограниченное ее пределами и характеризующееся скоплением выпота в выстилаемой ею полости.

Синовиты можно разделить на первичные и вторичные. Те и другие могут быть острыми и хроническими.

Диагностика

Основными жалобами пациентов при синовите являются боли в коленном суставе, его припухлость, ограничение и болезненность движений в суставе. Решающее значение в постановке диагноза и выборе тактики лечения имеет тщательный сбор анамнеза – перенесенные травмы сустава, сопутствующие заболевания могут сопровождаться воспалительными процессами в синовиальной оболочке коленного сустава.

Объективное обследование выявляет увеличение окружности сустава, баллотирование надколенника, распространенную пальпаторную болезненность, ограничение движений в суставе.

На стандартных рентгенограммах чаще всего определяют затемнение верхнего заворота и ромбовидного пространства. УЗИ и МРТ указывают на утолщение синовиальной оболочки и избыточное скопление жидкости в полости сустава при отсутствии патологических изменений других внутрисуставных структур.

Диагностическая пункция коленного сустава позволяет эвакуировать выпот и подвергнуть его цитологическому и микробиологическому исследованию, результаты которого могут иметь решающее значение в постановке диагноза.

Решающее значение в диагностике синовитов имеет артроскопия, позволяющая оценить состояние синовиальной оболочки и всех внутрисуставных структур. При методически правильном выполнении артроскопии, начинающейся осмотром верхнего заворота, хирург, прежде всего, изучает состояние синовиальной оболочки, а затем уточняет причины, вызвавшие ее изменения.

В ближайшем периоде после травмы или начала заболевания развивается острый синовит, сопровождающийся массивным внутрисуставным выпотом, выраженной гиперемией и отеком синовиальной оболочки. При посттравматическом синовите участки повреждения представлены кровоизлияниями в синовиальную оболочку. Выполнение артроскопии требует массивного промывания сустава и особой осторожности, так как воспаленная оболочка легкоранима.

Развивающийся со временем хронический синовит характеризуется полиморфизмом изменений синовиальной оболочки. Малоизмененные участки со слабовыраженными проявлениями гиперемии и отека чередуются с участками, где синовиальная оболочка резко гиперемирована, отечна, утолщена. Синовиальные ворсины увеличены в размерах, интенсивно красные или бледно-розовые, кистеобразной или полипообразной формы, плотные при исследовании зондом. Со временем между листками синовиальной оболочки образуются плотные рубцовые спайки и сращения.

Крайне разнообразны изменения синовиальной оболочки при ревматоидном артрите. В начальной стадии заболевания синовия умеренно гиперемирована, не утолщена, слабо инъецирована сосудами. Ворсины тонкие, отечные, непрозрачные, полипообразной или булавовидной формы. В более позднем периоде присоединяется отек синовиальной оболочки, усиливается сосудистый рисунок, появляются отложения фибрина. Если артроскопию выполняют в период обострения заболевания, то синовиальная оболочка напоминает опухолевидное образование, заполняющее всю полость сустава, с резкой гиперемией, утолщением и отеком. В период ремиссии наряду с застойными воспалительными изменениями синовиальной оболочки характерно наличие длинных непрозрачных ворсин с их некротическими изменениями. Основная масса ворсин имеет полипообразную и булавовидную форму, бледно-розовый цвет, они непрозрачны, плотной консистенции. Появляются массивные отложения фибрина в виде комков и пленок. Артроскопические изменения синовиальной оболочки при ревматоидном артрите сходны с изменениями при подагрическом артрите с той лишь разницей, что синовиальные ворсины при подагре содержат массивные сосудистые сплетения.

Синовиальная оболочка при подагрическом артрите выглядит остро воспаленной, с выраженной гиперемией, отеком, она легкоранима. В самой оболочке и суставном хряще отмечаются блестящие отложения кристаллов мочевой кислоты. Их необходимо отличать от кристаллов солей кальция, способных скапливаться в синовиальной оболочке при деформирующем артрозе.

После визуальной оценки состояния синовиальной оболочки под эндоскопическим контролем выполняют биопсию наиболее измененных ее участков для последующего гистологического изучения.

Синовит коленного сустава – это синдром, сопровождающий большое количество заболеваний и травм сустава. Если отсутствуют симптомы поражения внутрисуставных структур, отрицателен эффект лечения основного заболевания и локального неоперативного лечения, включающего в себя ФТЛ, парентеральное введение НПВП в адекватных дозах и, как крайней меры 1-2 внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов, то при сохранении симптомов воспаления синовиальной оболочки показана артроскопия.

Если острый или хронический синовит является основным клиническим проявлением поражения менисков, связок или хряща, то артроскопическое или открытое вмешательство на поврежденных структурах и последующее реабилитационное лечение приводит к восстановлению функции сустава и купированию синовита.

Непродолжительные воспалительные изменения синовиальной оболочки на фоне целости внутрисуставных структур после артроскопической санации сустава и последующего неоперативного лечения зачастую купируются.

Рецидивы синовита, а также выраженные пролиферативные изменения синовиальной оболочки с образованием обширного паннуса, разрушающего суставной хрящ, являются показанием к субтотальной синовэктомии.

Техника субтотальной синовэктомии

Выполняют широкий внутренний парапателлярный доступ. После рассечения кожи и подкожной клетчатки с особой осторожностью рассекают фиброзную капсулу, стараясь не вскрыть сустав. С помощью тупфера и скальпеля поэтапно выделяют верхний заворот и боковые карманы сустава, мобилизованную синовиальную оболочку иссекают. Далее вывихивают надколенник, удаляют остатки синовиального покрытия из внутренних и наружных отделов сустава, межмыщелковой ямки, доступных задних отделов. Мениски и крестообразные связки сохраняют, жировое тело резецируют экономно, иссекая только его синовиальное покрытие. Паннус по краям суставной поверхности удаляют острой ложечкой Фолькмана. Завершают операцию тщательным гемостазом, активным дренированием и иммобилизацией сустава.

В последние годы в клинической практике все более широкое распространение получает артроскопическая синовэктомия. Для ее выполнения используют цилиндрический ротационный нож – шейвер. Распространенность патологического процесса не является противопоказанием для артроскопической синовэктомии, так как через дополнительные доступы шейвер можно ввести в любой отдел сустава, в том числе и в задние отделы и произвести иссечение синовиальной оболочки быстро и в полном объеме.

Послеоперационное ведение

В ближайшем прслеоперационном периоде пациентам назначают парентеральное введение анальгетиков и антибиотиков широкого спектра действия. ЛФК начинают с 1-го дня после операции. На 2-е сутки удаляют дренажи и разрешают ходьбу без осевой нагрузки на оперированную конечность. Иммобилизацию сохраняют 5-7 дней.

После заживления раны кожи проводят курс реабилитационного лечения, направленный на восстановление полной амплитуды движений в оперированном сустава. Он включает в себя широкий спектр физиотерапевтических процедур, ЛФК, механотерапию, гидрокинезотерапию. Подавляющему большинству пациентов для увеличения амплитуды движений под наркозом выполняют 1-2 закрытых ручных редрессации сустава.

Синдром медиопателлярной складки

Выстилая полость коленного сустава, синовиальная оболочка образует различное количество складок. Наиболее постоянными из них являются супра-, инфра- и медиопателлярная. Медиопателлярная синовиальная складка в виде полумесяца во фронтальной плоскости расположена рядом с медиальным краем надколенника и встречается в 20-55% коленных суставов. Фиброзное изменение медиопателлярной синовиальной складки в результате повторных травм и микротравматизации описано под названием «синдром медиопателлярной складки».

Диагностика

Основными клиническими проявлениями этого патологического состояния являются боль при ходьбе по лестнице и сидении, болезненные «щелчки» по передней поверхности медиального мыщелка бедренной кости при движениях в коленном суставе, псевдоблокады.

Объективное обследование позволяет выявить плотно-эластичный валик по передней поверхности медиального мыщелка бедренной кости болезненный при пальпации, болезненность усиливается в положении 150-120° сгибания голени. При длительном течении заболевания развивается гипотрофия четырехглавой мышцы, рецидивирующий синовит.

Среди рентгенологических методов информативна аксиальная артропневмоартрография или артрография с контрастированием бедренно-надколенникового сустава при сгибании голени под углом 140°: на переднем контуре медиального мыщелка бедренной кости обнаруживается небольших размеров «вдавление», над которым контурирует утолщенная мягкотканная складка треугольной формы.

Наиболее полная и достоверная информация о состоянии медиопателлярной складки может быть получена при артроскопическом исследовании коленного сустава, позволяющем визуально и пальпаторно оценить последнюю. Для синдрома медиопателлярной складки характерны следующие изменения:

гипертрофия и напряжение складки и ее свободного края;

отсутствие сосудистого рисунка;

разволокнение свободного края;

повреждения хряща медиального мыщелка бедренной кости и медиальной фасетки надколенника различной степени и протяженности.

Лечение синдрома медиопателлярной синовиальной складки, установленного на основании данных клинико-рентгенологического обследования, в начальных стадиях развития заболевания проводится неоперативными методами, включающими в себя ФТЛ, бальнеотерапию, массаж и ЛФК на фоне разгрузки сустава. Отрицательный результат неоперативного лечения, а также длительное течение заболевания являются показанием к операции.

Выявленная при артротомии или артроскопии гипертрофированная фиброзно измененная медиопателлярная складка, по мнению некоторых авторов, должна быть полностью иссечена, в то время как другие считают, что как полное иссечение, так и простое пересечение складки приводят к ее рубцовому перерождению или рубцеванию окружающей синовиальной оболочки, поэтому возможны рецидивы заболевания. Они указывают на оптимальность артроскопической резекции участка медиопателлярной складки шириной более 1 см.

При сопутствующей хондромаляции хряща надколенника и мыщелков бедренной кости также выполняют иссечение поврежденных тканей. Однако Muller считает достаточным иссечение складки без вмешательства на измененном суставном хряще надколенника, что приводит к положительному результату более чем у 85% больных.

Техника операции

Резекцию гипертрофированной фиброзно-измененной медиопателлярной синовиальной складки удобно выполнять из дополнительного верхнелатерального доступа на 1 см дистальнее верхненаружного полюса надколенника. В положении разгибания в коленном суставе в его полость вводят корзинчатый выкусыватель. Проведя его под надколенником, поэтапно иссекают складку со стороны ее свободного края до основания на протяжении 1,5-2 см. Для резекции медиопателлярной складки из стандартного переднемедиального доступа используют корзинчатый выкусыватель с изгибом рабочей поверхности 90° или шейвер. Далее выкусывателем или шейвером резецируют поврежденные участки хряща на внутренней фасетке надколенника и мыщелка бедренной кости. Операцию завершают обильным промыванием сустава и зашиванием ран кожи.

Послеоперационное ведение

Иммобилизацию конечности не применяют. Первую перевязку и пункцию сустава проводят на 2-й день после операции, затем по мере необходимости. Ходьбу с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу разрешают через 2-3 ч после завершения операции, дозированную нагрузку рекомендуют начинать с 4-х суток. ЛФК для укрепления мышц бедра и голени назначают со 2-го дня после операции. На 7-е сутки снимают швы с кожи, в течение 2-3 недель проводят комплексное реабилитационное ФТЛ для скорейшего восстановления функции сустава.

Пигментированный ворсинчато-узловой синовит

ПВУС – редко встречающееся заболевание, в 80% наблюдений поражающее коленный сустав, реже тазобедренный и другие суставы или синовиальные сумки и сухожильные оболочки. Заболевание обычно развивается у подростков, его частота составляет 1-3 на 1 млн жителей.

Существуют различные этиологические и патогенетические теории развития ПВУС, однако до настоящего времени причины возникновения заболевания остаются неясными.

В соответствии с локализацией поражения выделяют пигменитрованный ворсинчато-узловой синовит, бурсит и теносиновит. Каждый из них может быть узловым или диффузным.

Диагностика

Для ПВУС характерна резкая выраженность всех симптомов синовита.

На начальном этапе заболевания рентгенологическое исследование мало информативно: затемнение верхнего заворота и ромбовидного пространства – единственные неспецифические признаки. Со временем в эпифизах бедренной и большеберцовой костей могут формироваться кисты, развиваются признаки дегенеративно-дистрофического поражения сустава.

УЗИ и МРТ свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе в синовиальной оболочке. Тепловизионное исследование указывает на повышение теплового излучения пораженного сустава.

Довольно характерна артроскопическая картина ПВУС. Синовиальная оболочка резко отечна и утолщена, покрыта гипертрофированными ворсинами разнообразной формы. Цвет синовии буровато-коричневый. Нередко наблюдаются поверхностные фибринозные отложения.

Прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием обнаруживает ворсинчатую гипертрофию синовиальной мембраны с активной пролиферацией синовиальных клеток, обширной сосудистой сетью и фиброзными изменениями. Вокруг стромальных клеток располагаются многоядерные гигантские клетки и клетки, накапливающие липиды. Массивные отложения гемосидерина наблюдаются в гистиоцитах.

При установлении диагноза ПВУС показано оперативное лечение. Артроскопическую операцию выполняют при узловой форме синовита. Синовиальные узлы удаляют через медиальный и латеральный доступы. Послеоперационная реабилитация такая же, как и после других эндоскопических вмешательств.

При диффузной форме ПВУС показана открытая синовэктомия. Операцию выполняют так же, как и при других синовитах. Локализация патологического процесса в задних заворотах коленного сустава зачастую требует выполнения тотальной синовэктомни. В этом случае по завершении первого этапа операции пациента поворачивают на живот и из срединного доступа в подколенной ямке иссекают синовиальную оболочку задних заворотов. Послеоперационная реабилитация пациентов, перенесших синовэктомию, описана выше.

Наличие кистозного поражения костей требует удаления кист с костной пластикой образовавшихся полостей. При выраженной деструкции сустава выполняют его эндопротезирование, обязательным элементом операции является синовэктомия.

Основным осложнением операции является рецидив заболевания, встречающийся в 30-46% наблюдений при диффузной форме и в 27-48% при узловой форме.

Источники: http://nauka03.ru/nizhnyaya-konechnost/kolennyj-sustav.html, http://nebolitsustav.ru/koleno/kolennyj-sustav-anatomiya-ustrojstvo-i-deformacii.html, http://doctoroff.ru/porazhenie-sinovialnoy-obolochki

18 комментариев
  • megan92 ()   2 недели назад
    Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени(( Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...
  • Дарья ()   2 недели назад
    Несколько лет боролась со своими больными суставами и только прочитав эту статью, уже давно забыла про "неизлечимые" суставы
  • megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  • Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  • Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли...
  • Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  • Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  • Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  • Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью вылечить больные суставы.
  • александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  • Максим 4 дня назад
    кто Диклофенак пробовал? как эффект? помогло?
  • Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Практически не помогло. Не советую.
  • Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с заболеваниями суставов, в 21 веке любые суставы можно вылечить!
  • Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector